Transtorno bipolar

O Transtorno Bipolar de Humor antigamente conhecido como transtorno maníaco-depressivo, é caracterizado por alterações de humor que se manifestam como episódios depressivos alternando-se com episódios de mania (período de euforia, atividade cognitiva e física intensa e falta de auto-controle e bom senso). Considerando-se os quadros mais brandos do que hoje se denomina espectro bipolar a prevalência pode chegar a até 8% da população. Usando critérios mais rígidos se restringe a menos de 1%. Assim, estima-se que cerca de 1,8 a 15 milhões de brasileiros sejam portadores do TBH, nas suas diferentes formas de apresentação.

Não se trata apenas de mudanças bruscas de humor durante o dia, mas sim alternância de fases de depressão e euforia descontrolada que podem durar dias, semanas ou mesmo meses. Podem incluir sintomas psicóticos como alucinação e delírios.

Classificação

A depressão maníaca foi inicialmente descrita em fins do século XIX pelo psiquiatra Emil Kraepelin, que publicou seu conhecimento da doença em seu Textbook of Psychiatry. Existem várias variações do distúrbio bipolar:

• TIPO I: Predomínio da fase maníaca (eufórica) com depressão mais leve (distimia).
• TIPO II: Predomínio da fase depressiva com mania mais leve (hipomania).
• MISTA: Quando os episódios possuem várias características tanto de mania quanto de depressão simultaneamente.
• CICLOS RÁPIDOS: Quando os episódios variações humor duram menos de uma semana
• CICLOTIMIA: Os sintomas são persistentes por pelo menos dois anos, períodos em que sintomas de hipomania são leves e depressão ou distimia não são tão profundos para ser qualificados como Depressão maior.
• Atualmente todos esses tipos foram reunidos em apenas um diagnóstico: o espectro bipolar

Causa

As causas são tanto genéticas e/ou congênitas quanto psicossociais com 50% dos portadores apresentando pelo menos um familiar afetado, e com filhos de portadores apresentam risco aumentado de desenvolver a doença, quando comparados com a população geral.

Características

No transtorno bipolar as mudanças de humor duram pelo menos uma semana, podendo durar meses. Em casos mais graves, poderão ter ciclos de instabilidade durante muito mais tempo. Porém existem casos de ciclagem mais rápida.

O paciente com bipolaridade pode chegar ao extremo da depressão ao tentar suicídio e, no outro extremo, a euforia de tentar escrever um livro num só dia, por exemplo. Os estados de mania e depressão, se não controlados por medicamentos, podem levar a surtos psicóticos, exigindo a intervenção psiquiátrica com antipsicóticos.

Critérios Diagnósticos

Episódio maníaco

Segundo o DSM-IV, Episódio maníaco é caracterizado por 3 ou mais dos seguintes sintomas por pelo menos uma semana:

• Auto-estima elevada: Sentimento de grandiosidade e intenso bem estar com si mesmo, acredita sinceramente ter sempre razão, não admite ser corrigido e sente enorme dificuldade para se desculpar;
• Necessidade de sono diminuída: Sente-se pronto para o trabalho depois de apenas poucas horas de sono, mesmo interrompido;
• Verborragia: Fala frequentemente de modo agressivo e sem paciência para ouvir;
• Fuga de ideias: Esquecimento e pensamentos acelerados, resultando em dificuldade de se expressar de forma linear;
• Distratibilidade: Atenção constantemente desviada para estímulos externos, resultando em muitos trabalhos concomitantes e incompletos;
• Inquietude: Gerando aumento no número de atividades feitas tanto no trabalho como na escola;
• Impulsividade: Falta de auto-controle,
• Impaciência, ansiedade e Irritabilidade

A perturbação do humor deve ser suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no trabalho/estudos, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.

Caso durante o período da perturbação do humor, inclua pelo menos três dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) em um grau significativo, mas durar apenas alguns dias, e essas mudanças ocorrerem há pelo menos 2 anos (1 ano para crianças e adolescentes), classifica-se como hipomania.

Depressão

A fase depressiva do bipolar é caracterizada por 5 ou mais sintomas por duas semanas ou mais, incluindo estado deprimido ouanedonia:

• Estado deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo;
• Anedonia: interesse diminuído ou perda de prazer para realizar as atividades de rotina;
• Sensação de inutilidade;
• Culpa excessiva;
• Dificuldade de concentração: habilidade frequentemente diminuída para pensar e concentrar-se;
• Fadiga: cansaço excessivo, falta de energia;
• Distúrbios do sono: insônia ou hipersônia praticamente diárias;
• Distúrbio psicomotor: Agitação ou lentidão cognitiva e motora;
• Distúrbio alimentar: Perda ou ganho significativo de peso, na ausência de regime alimentar;
• Ideação suicida: Ideias recorrentes de morte ou suicídio.

Ou 3 a 4 sintomas por pelo menos dois anos consecutivos, no caso de distimia.

Epidemiologia

O TBH acarreta incapacitação e grave sofrimento para os portadores e suas famílias. Dados da Organização Mundial de Saúde, ainda na década de 1990, evidenciaram que o TBH foi a sexta maior causa de incapacitação no mundo. Estimativas indicam que um portador que desenvolve os sintomas da doença aos 20 anos de idade, por exemplo, pode perder 9 anos de vida e 14 anos de produtividade profissional, se não tratado adequadamente.

A mortalidade dos portadores de TBH é elevada, e o suicídio é a causa mais freqüente de morte, principalmente entre os jovens. Estima-se que até 50% dos portadores tentem o suicídio ao menos uma vez em suas vidas e 15% efetivamente o cometem. Também doenças clínicas como obesidade, diabetes, e problemas cardiovasculares são mais freqüentes entre portadores de Transtorno Bipolar do que na população geral. A associação com a dependência de álcool e drogas não apenas é comum (41% de dependência de álcool e 12% de dependência de alguma droga ilícita), como agrava o curso e o prognóstico do TB, piora a adesão ao tratamento e aumenta em duas vezes o risco de suicídio. É importante ressaltar que nem todos os portadores do Transtorno Bipolar são dependentes de álcool ou drogas ilícitas.

O início dos sintomas na infância e na adolescência é cada vez mais descrito e, em função de peculiaridades na apresentação clínica, o diagnóstico é difícil. Não raramente as crianças recebem outros diagnósticos, o que retarda a instalação de um tratamento adequado. Isso tem conseqüências devastadoras, pois o comportamento suicida pode ocorrer em 25% dos adolescentes portadores de TBH.

Transtorno Bipolar e criatividade

A criatividade está muitas vezes relacionada a uma doença mental, com os escritores sendo particularmente suscetíveis, de acordo com um estudo feito em mais de um milhão de pessoas.

Escritores tiveram um maior risco de transtornos de ansiedade e transtorno bipolar, esquizofrenia, depressão e abuso de substâncias, conforme os pesquisadores suecos do Instituto Karolinska (2012) e são quase duas vezes mais suscetíveis do que a população em geral ao suicídio.

Dançarinos e fotógrafos também estão mais propensos a terem transtorno bipolar e os episódios maníacos ou hipomaníacos do transtorno bipolar podem ser propícios para a expressão criativa em algumas pessoas.

Apesar de certos traços poderem ser benéficos ou desejáveis "É importante ressaltar, porém, que nós não devemos romantizar excessivamente as pessoas com problemas de saúde mental, que em sua grande maioria são retratadas como gênios criativos."

Uma equipe da Universidade Estadual do Oregon ao observar a situação ocupacional de um grande grupo de pacientes bipolares típicos, descobriu que "as pessoas com doença bipolar parecem estar desproporcionalmente concentradas em categorias profissionais mais criativas." Eles também descobriram que a probabilidade de "engajamento em atividades criativas no trabalho " é significativamente maior em bipolares do que nos não bipolares. A medicação pode atenuar a expressão criativa, e não pode ser vista de forma positiva neste contexto.

O transtorno bipolar pode oferecer certas vantagens em relação à criatividade, especialmente naqueles portadores dotados de sintomas mais leves.

Um estudo datado de 2005 tentou desvendar a relação entre a criatividade de Virginia Woolf e sua doença mental, que era mais provavelmente o transtorno bipolar. O psiquiatra Gustavo Figueroa, da Universidade de Valparaiso, Chile, escreveu: "Ela era moderadamente estável, excepcionalmente produtiva de 1915, até o suicídio, em 1941." "Virginia Woolf criou pouco ou nada, durante os períodos em que não esteve muito bem, e foi produtiva entre as crises. Uma análise detalhada de sua própria criatividade ao longo dos anos aponta que as doenças eram a fonte de material para seus romances".

Tratamento

O tratamento de transtorno bipolar pode ser tentado com várias classes de medicação, incluindo sais de lítio, anticonvulsivantes, antipsicóticos, antidepressivos e eletroconvulsoterapia. Porém, o tratamento freqüentemente é caracterizado por persistência de alguns sintomas e por altos índices de recaídas e internações.

O tratamento adequado do TBH pode ser feito com um ou mais estabilizante de humor como carbonato de lítio, ácido valpróico/valproato de sódio/divalproato de sódio, lamotrigina, carbamazepina ou oxcarbazepina). A associação de antidepressivos (de diferentes classes) e de antipsicóticos (em especial os de segunda geração comorisperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol) pode ser necessária para o controle de episódios de depressão e de mania. 

O tratamento psicoterápico podem ajudar:

• Aumentando a adesão ao tratamento;
• Redução dos sintomas residuais;
• Prevenção das recaídas/recorrências;
• Diminuindo o número e períodos de hospitalizações;
• Prevenindo suicídio;
• Melhora na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares;
• Melhorando as habilidades sociais e o desempenho e;
• Melhorando a capacidade de lidar com situações estressantes em suas vidas.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO

BIPOLAR

Transtorno afetivo bipolar é um distúrbio psiquiátrico complexo. Sua característica mais marcante é a alternância, às vezes súbita, de episódios de depressão com os de euforia (mania e hipomania) e de períodos assintomáticos entre eles. As crises podem variar de intensidade (leve, moderada e grave), frequência e duração.

As flutuações de humor têm reflexos negativos sobre o comportamento e atitudes dos pacientes, e a reação que provocam é sempre desproporcional aos fatos que serviram de gatilho ou, até mesmo, independem deles.

Em geral, essa perturbação do humor se manifesta tanto nos homens quanto nas mulheres, entre os 15 e os 25 anos, mas pode afetar também as crianças e pessoas mais velhas.

Tipos

De acordo com o DSM.IV e o CID-10, (manuais internacionais de classificação diagnóstica), o transtorno bipolar pode ser classificado nos seguintes tipos:

1) Transtorno bipolar Tipo I

O portador do distúrbio apresenta períodos de mania, que duram, no mínimo, sete dias, e fases de humor deprimido, que se estendem de duas semanas a vários meses. Tanto na mania quanto na depressão, os sintomas são intensos e provocam profundas mudanças comportamentais e de conduta, que podem comprometer não só os relacionamentos familiares, afetivos e sociais, como também o desempenho profissional, a posição econômica e a segurança do paciente e das pessoas que com ele convivem. O quadro pode ser grave a ponto de exigir internação hospitalar por causa do risco aumentado de suicídios e da incidência de complicações psiquiátricas.

2) Transtorno bipolar Tipo II

Há uma alternância entre os episódios de depressão e os de hipomania (estado mais leve de euforia, excitação, otimismo e, às vezes, de agressividade), sem prejuízo maior para o comportamento e as atividades do portador.

3) Transtorno bipolar não especificado ou misto

Os sintomas sugerem o diagnóstico de transtorno bipolar, mas não são suficientes nem em número nem no tempo de duração para classificar a doença em um dos dois tipos anteriores.

4) Transtorno ciclotímico

É o quadro mais leve do transtorno bipolar, marcado por oscilações crônicas do humor, que podem ocorrer até no mesmo dia. O paciente alterna sintomas de hipomania e de depressão leve que, muitas vezes, são entendidos como próprios de um temperamento instável ou irresponsável.

Causas

Ainda não foi determinada a causa efetiva do transtorno bipolar, mas já se sabe que fatores genéticos, alterações em certas áreas do cérebro e nos níveis de vários neurotransmissores estão envolvidos.

Da mesma forma, já ficou demonstrado que alguns eventos podem precipitar a manifestação desse distúrbio do humor nas pessoas geneticamente predispostas. Entre eles, destacam-se: episódios frequentes de depressão ou início precoce dessas crises, puerpério, estresse prolongado, remédios inibidores do apetite (anorexígenos e anfetaminas), e disfunções da tireoide, como o hipertireoidismo e o hipotireoidismo.

Diagnóstico

O diagnóstico do transtorno bipolar é clinico, baseado no levantamento da história e no relato dos sintomas pelo próprio paciente ou por um amigo ou familiar. Em geral, ele leva mais de dez anos para ser concluído, porque os sinais podem ser confundidos com os de doenças como esquizofrenia, depressão maior, síndrome do pânico, distúrbios da ansiedade. Daí a importância de estabelecer o diagnóstico diferencial antes de propor qualquer medida terapêutica.

Sintomas

Depressão: humor deprimido, tristeza profunda, apatia, desinteresse pelas atividades que antes davam prazer, isolamento social, alterações do sono e do apetite, redução significativa da libido, dificuldade de concentração, cansaço, sentimentos recorrentes de inutilidade, culpa excessiva, frustração e falta de sentido para a vida, esquecimentos, ideias suicidas.

Mania: estado de euforia exuberante, com valorização da autoestima e da autoconfiança, pouca necessidade de sono, agitação psicomotora, descontrole ao coordenar as ideias, desvio da atenção, compulsão para falar, aumento da libido, irritabilidade e impaciência crescentes, comportamento agressivo, mania de grandeza. Nessa fase, o paciente pode tomar atitudes que reverterão em danos a si próprio e às pessoas próximas, como demissão do emprego, gastos descontrolados de dinheiro, envolvimentos afetivos apressados, atividade sexual aumentada e, em casos mais graves, delírios e alucinações.

Hipomania: os sintomas são semelhantes aos da mania, porém bem mais leves e com menor repercussão sobre as atividades e relacionamentos do paciente, que se mostra mais eufórico, mais falante, sociável e ativo do que o habitual. Em geral, a crise é breve, dura apenas uns poucos dias. Para efeito de diagnóstico, é preciso assegurar que a reação não foi induzida pelo uso de antidepressivos.

Tratamento

Transtorno bipolar não tem cura, mas pode ser controlado. O tratamento inclui o uso de medicamentos, psicoterapia e mudanças no estilo de vida, tais como o fim do consumo de substâncias psicoativas, (cafeína, anfetaminas, álcool e cocaína, por exemplo), o desenvolvimento de hábitos saudáveis de alimentação e sono e redução dos níveis de estresse.

De acordo com o tipo, gravidade e evolução da doença, a prescrição de medicamentos neurolépticos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos e estabilizadores de humor, especialmente o carbonato de lítio, tem-se mostrado útil para reverter os quadros agudos de euforia e evitar a recorrência das crises. A associação de lítio com antidepressivos e anticonvulsivantes tem demonstrado maior eficácia para prevenir recaídas. No entanto, os antidepressivos devem ser utilizados com cuidado, porque podem provocar uma guinada rápida da depressão para a euforia, ou acelerar a incidência das crises.

A psicoterapia é outro recurso importante no tratamento da bipolaridade, uma vez que oferece suporte para o paciente superar as dificuldades impostas pelas características da doença, ajuda a prevenir a recorrência das crises e, especialmente, promove a adesão ao tratamento medicamentoso que, como ocorre na maioria das doenças crônicas, deve ser mantido por toda a vida.

Recomendações

Portadores de transtorno bipolar e seus familiares precisam estar cientes de que:

* seguir o tratamento à risca é a melhor forma de prevenir a instabilidade emocional e a recorrência das crises, o que assegura a possibilidade de levar vida praticamente normal;

* os remédios podem não fazer o efeito desejado logo nas primeiras doses que, muitas vezes, precisam ser ajustadas ao longo do tratamento;

* crises depressivas prolongadas sem tratamento adequado podem aumentar em 15% o risco de suicídio nos pacientes bipolares;

* o paciente pode procurar alívio para os sintomas no álcool e em outras drogas, solução que só ajuda a agravar o quadro;

* alternar a fase de depressão com a de mania pode dar a falsa sensação de que a pessoa está curada e não precisa mais de tratamento;

* a família pode precisar também de acompanhamento psicoterápico, por duas diferentes razões: primeira, porque o distúrbio pode afetar todos que convivem diretamente com o paciente; segunda, porque precisa ser orientada sobre como lidar no dia a dia com os portadores do transtorno.