Cálculo renal

Um cálculo renal ou Urolitíase, popularmente denominado pedra no rim, é uma massa ou agregado cristalino sólido que se forma nos rins a partir de sais minerais presentes na urina. Os cálculos do sistema urinário (urolitíases) são geralmente classificados em função da sua localização nos rins (nefrolitíase), uretra (uretrolitíase) ou bexiga (cistolitíase), ou em função da sua composição química(constituídos por cálcio, estruvite, ácido úrico ou outros minerais). Cerca de 80% dos cálculos renais ocorrem em homens.

Os cálculos renais são geralmente expelidos do corpo através da corrente urinária. A maior parte dos cálculos forma-se e deixa o corpo sem manifestar quaisquer sintomas. No entanto, quando um cálculo atinge uma dimensão considerável, geralmente superior a 3 mm, pode provocar obstrução da uretra. Esta obstrução causa azotemia pós-renal, hidronefrose (distensão e dilatação da pelve e dos cálices renais e espasmo da uretra. Estes factores provocam dores, sentidas de forma mais intensa na região lombar entre as costelase a anca, na parte inferior do abdómen ou na virilha – uma condição denominada cólica renal. As cólicas renais podem estar associadas a náuseas, vômitos, febre, sangue ou pus na urina ou ainda dor ao urinar. As cólicas renais geralmente manifestam-se em episódios com duração de 20 a 60 minutos, começando na parte lateral da região lombar ou na parte inferior das costas, e muitas vezes alargando-se para a virilha ou para os órgãos genitais. O diagnóstico de um cálculo renal é realizado mediante a informação obtida a partir do historial clínico, de exames físicos, de análises à urina ou de radiografia, podendo ainda ser complementado porecografia ou análises de sangue.

Quando um cálculo não provoca sintomas, uma das opções é aguardar de forma vigilante. Em caso de cálculos com sintomas, osanalgésicos são geralmente a primeira medida de tratamento, recorrendo-se a anti-inflamatórios não esteroides ou opiáceos. Os casos mais graves podem necessitar de intervenção cirúrgica. É possível dividir um cálculo em vários fragmentos de forma não invasiva através de litotripsia. Noutros casos, podem ser necessárias de técnicas mais invasivas, entre as quais técnicas percutâneas ou de cistoscopia. Por vezes, pode ser necessário aplicar na uretra um cateter para contornar a obstrução e aliviar os sintomas.

Causas

A urina é uma solução cuja composição é constantemente modificada através do fluxo urinário, além de conter diversas substâncias com concentrações acima do coeficiente de solubilidade, conferindo à urina a propriedade de ser uma solução mista e saturada. Normalmente os diversos solutos da urina são mantidos entre forças que dirige para a cristalização ou solubilização. A quebra desse equilíbrio no sentido da cristalização, devido alterações físico-químicas da urina, resulta na formação de cálculos. Mesmo após a precipitação, os cristais são facilmente eliminados através do fluxo urinário constante. No entanto, quando determinados fatores favorecem a retenção e crescimento dos cristais nas vias urinárias, ocorre a formação do cálculo propriamente dito. Conclui-se que a formação de cálculos depende da ação de fatores individuais e ambientais (infecções, distúrbios metabólicos, alterações anatômicas, baixo fluxo urinário, etc.) sobre as propriedades físico-químicas da urina, modificando tais características e favorecendo a litogênese urinária.

Alterações no estado de saturação, pH, concentração de inibidores e promotores da cristalização, favorece a litogênese. Por exemplo, a urina humana é saturada em relação ao oxalato de cálcio, porém a cristalização ocorre quando há queda do volume urinário intensificando a saturação; diminuição de inibidores da cristalização, reduzindo a solubilidade da urina e hiperexcreção de oxalato de cálcio. O entendimento da formação e crescimento dos cálculos, sob o ponto de vista das alterações físico-químicas da urina, requer o conhecimento de conceitos como saturação, nucleação, agregação, epitaxia do cristal, além do papel da matriz orgânica, inibidores da cristalização e pH urinário.

Saturação

Depende da concentração dos diversos solutos: cálcio, magnésio, potássio, sódio, amônio, fosfato, oxalato, citrato e sulfato; bem como de suas atividades iônicas. Através da análise desses compostos pode-se calcular o estado de saturação de determinado soluto na urina: estado de sub-saturação, estado de saturação e estado de supersaturação. O produto de solubilidade indica o limite entre a subsaturação e saturação. Níveis inferiores ao produto de solubilidade indicam uma urina subsaturada para determinado soluto, portanto, sem a ocorrência de cristalização. A elevação da concentração de um soluto, ultrapassando o valor do produto de solubilidade, indica uma solução saturada, podendo ocorrer cristalização. No entanto, a ação dos inibidores é eficaz prevenindo a formação de cálculos. Quando a concentração de um soluto ultrapassa o produto de formação, origina-se uma urina supersaturada, promoção da cristalização, ação ineficaz dos inibidores e formação de cálculos.

Nucleação

A formação de uma urina saturada ou supersaturada propicia a nucleação de cristais, podendo esta ser homogênea ou heterogênea. Homogênea: ocorre quando o cristal formado serve de nicho para a deposição de outros cristais semelhantes. Heterogênea: resulta na deposição de cristais sobre um nicho constituído por macromoléculas, impurezas ou outro cristal quimicamente diferente. Uma vez ocorrida a nucleação, a deposição de outros cristais é facilitada e não requer níveis de saturação tão elevados quanto no início do processo. O núcleo poderá crescer, agregar outros cristais ou matriz orgânica, originando o cálculo propriamente dito, ou ser eliminado sob a forma de cristalúria. A eliminação dependerá do tamanho do núcleo e das condições de retenção ou estase urinária.

Agregação

Nessa situação, os cristais ligam-se uns aos outros formando aglomerados. Essa deposição é influenciada pela saturação e interações iônicas. Os compostos orgânicos também podem se aderir ao núcleo e facilitar a agregação de cristais.

Epitaxia

Epitaxia é definida como o crescimento de um cristal sobre a superfície de outro, com composição química diferente, embora apresentem uma superfície externa semelhante. Em uma solução de íons com superfície de epitaxia compatíveis, a deposição de cristais e o crescimento epitaxial ocorrem mesmo em níveis de saturação abaixo do produto de formação. Um exemplo disso é a deposição de oxalato de cálcio sobre a superfície de um cristal de ácido úrico.

Matriz

Além dos cristais, os cálculos são formados de matriz orgânica, que constitui cerca de 2,5 a 5% do peso seco dos cálculos e se distribui envolvendo os cristais. É formada por proteínas e carboidratos.

Inibidores

Pessoas saudáveis apresentam urina saturada e não formam cálculos devido a ação de substâncias conhecidas como inibidores, que evitam a formação do cálculo ao nível da nucleação, crescimento ou agregação dos cristais, quando a urina não é supersaturada. Na urina supersaturada, os inibidores são incapazes de evitar a formação de cálculos. Os inibidores mais estudados são: citrato, magnésio, pirofosfato. Recentemente, novos inibidores têm sido analisados: glicosaminoglicanos, nefrocalcina, proteína de Tamm-Horsfall, além de outras glicoproteínas.

pH

A urina ácida propicia a cristalização do ácido úrico, principalmente quando o Ph for menor que 5,5. O pH alcalino, favorece a precipitação do fosfato de cálcio e fosfato amônio-magnesiano-hexa-hidratado. Por outro lado, a solubilidade da cistina está associada a um de pH em torno de 7,0.

Cristalúria

A cristalúria é o resultado do desequilíbrio entre solubilidade e precipitação de sais urinários e pode indicar a formação de microcálculos. Porém, a cristalúria nem sempre é acompanhada de urolitíase. A avaliação de pacientes com calculose urinária não mostrou correlação entre a formação de cálculos, intensidade e duração da cristalúria. Além dos fatores físico-químicos já comentados, a ingestão de determinados medicamentos pode induzir a formação de cristais, além das condições de coleta da urina em relação a temperatura e ao tempo que precedeu o exame.

Diagnóstico

Muitas vezes, a pessoa não percebe que tem cálculo renal porque a pedra é tão pequena que é expelida naturalmente junto à urina. Alguns sinais podem ser qualquer alteração na urina ou no ato de urinar, tais quais: diminuição súbita na quantidade expelida de líquido, coloração e odor alterados, muita ou pouca vontade de urinar, desconforto, ardor, leves dores na região lombar ou nas costas, febre intensa, mas que vai embora rápido, etc. Não há diagnóstico preciso sem ajuda médica, por isso geralmente só com a chegada dos sintomas é que se percebe o desenvolvimento de um quadro. Para diagnosticar um quadro de cálculo renal antes das crises de cólica, o médico recorre a exames de urina, sangue e principalmente ultrassom. Na decorrência de uma crise - que é o momento mais comum em que o paciente recorre ao atendimento - o diagnóstico é fácil, pois a dor é muito intensa.

Sinais e sintomas

Os sintomas são variados incluindo:

• Dor intensa nos flancos (lateral posterior);
• Dificuldades ao urinar;
• Enrijecimento, sensibilidade, inchaço e estufamento dos rins;
• Enjoo;
• Vômito;
• Calafrios;
• Febre;
• Sangue na urina;
• Aumento da vontade de urinar.

A dor inicia quando há o desprendimento do cálculo de onde ele estava depositado, geralmente nas paredes internas dos rins. A própria formação de urina também gera dor, mas a dor é mais intensa quando causa o entupimento desta via e por consequência, o retenção de urina no rim. O inchaço do rim com urina acumulada causa em torno de 70% a 80% de toda a sensação de dor, o restante é causado pela agressão que o cálculo promove na mucosa interna e pelo deslocamento desse cálculo no aparelho urinário, já que as vias em sua maioria são bem estreitas.

Reconhecida pela literatura médica como uma das piores dores enfrentadas pelo ser humano (comparável a do parto, câncer ou infarto), varia por fatores diversos como a própria gravidade da enfermidade e mais a predisposição à dor, gênero, etnia do indivíduo, etc. Mas comum a todos os casos é o relato de algo marcante e facilmente percebido em que o alívio completo só se dá após a chegada ao final do aparelho urinário, já na região do pênis ou vagina, quando o cálculo para de circular e sobretudo, deixa de obstruir as vias permitindo o escoamento da urina retida no rim. Antes disso, a dor que abrange toda a região abdominal, chegando até as costas, costuma causar sofrimento implacável, podendo levar a reações que vão do leve desespero a perda momentânea dos sentidos. Dificilmente o indivíduo consegue se manter em pé, permanecendo sentado ou deitado em posições curvadas e/ou retesadas. Essas dores podem vir acompanhadas de tremedeira, fraqueza, irritabilidade, etc.

Vale ressaltar que o inchaço causado pela retenção da urina ocorre geralmente em apenas um dos rins, fazendo com que o outro trabalhe em excesso para continuar filtrando o sangue, e esse rim continua expelindo urina mesmo que com dificuldade, o que faz com que o indivíduo continue urinando, só que em pouca quantidade devido a obstrução. Esse fato, mais a morfologia e posição desse órgão impede o rim inchado de esvaziar-se, o que ocorre apenas quando a pedra atinge a bexiga.

Muitas vezes, os sintomas são acompanhados de febre. Em casos de formações maiores no entanto, em que o cálculo fica preso nas vias urinárias por vários dias, as dores relatadas são ainda piores, beirando o insuperável. Após as crises, com a saída do cálculo, o quadro evolui bastante, mas ainda pode causar alguma dor (leve) febre, infecções enxaquecas, etc. Como a dor é tratada com analgésicos e anti-inflamatórios fortes, há geralmente um processo de desintoxicação.

Epidemiologia

A frequência de cálculos renais durante a vida varia imensamente entre os países, variando entre 8 e 15% em homens e entre 3 e 5% entre mulheres. É mais frequente entre os 40 e 49 anos. Pessoas que têm uma vez frequentemente têm outras vezes. A frequência tem aumentado cerca de 1% a cada década. É mais frequente em locais e épocas secas e quentes. É cerca de 3 a 6 vezes mais frequente em caucasianos (brancos), alguns nativos americanos e no sudeste asiático do que em africanos, latinos e japoneses. A incidência por ano varia entre 0,1% e 1,5%.

Cálculo renal é mais comum em pessoas com as seguintes condições:

• Diabetes tipo 2;
• Hipertensão;
• Gota;
• Doenças cardíacas;
• Obesidade.

Isso provavelmente se dá porque todos esses fatores estão associados à uma alimentação com excesso de colesterol e sal. Também é mais comum durante a gravidez e após a menopausa nas mulheres que tomam suplementos de cálcio.

Tratamento

O tratamento convencional das crises de cálculo renal consiste na ingestão de analgésicos, os mais comuns são Escopolamina e Tramadol muitas vezes em uso concomitante (administrados por via oral ou intravascular) e a ingestão de muito líquido. Também podem ser receitados remédios tanto para promover o relaxamento do aparelho urinário, como os que ajudam na dissolução de certas substâncias da urina, como o cálcio. Muitos médicos estão utilizando atualmente um composto de fosfatos reativos (PO4) para dissolução dos cálculos renais. Em muitos casos, ainda se utiliza cirurgia. Hoje em dia, são utilizadas algumas alternativas ao bisturi, como a litotripsia extracorpórea, que consiste em submeter o paciente a ondas de choque que quebram os cálculos dentro do rim, facilitando a sua eliminação pela urina. Apesar de muito popular e muito utilizado no Brasil, este método conhecido por Litotripsia (fragmentação por ondas de choque externa), vem tendo seu uso descontinuado desde 2007 em países da América do Norte e da Europa, devido a riscos do desenvolvimento de diabetes mellitus (16.8%) e hipertensão arterial (36.4%), o que se deve ao efeito mecânico direto da onda de choque de fragmentação sobre o rim e o pâncreas (Journal of Urology, 2006; 175 (5) : 1742 – 7). Há ainda instrumentos que são introduzidos pela vias urinárias e que são capazes de eliminar ou retirar as pedras, este procedimento é conhecido como Endoscopia Flexível com Holmium Laser.

É recomendado procurar imediatamente um tratamento, pois o problema pode ter consequências bastante sérias. Existem riscos como a obstrução total da passagem da urina e a paralisação da filtragem do sangue pelo rim.

Prevenção

Pessoas de risco, por exemplo, com antecedentes pessoais ou familiares de cálculos, devem beber pelo menos 2 litros de água por dia, reduzir a ingestão de carne bovina, frango e peixe e de alimentos ricos em oxalato, como amendoim, espinafres, acelgas, chocolate, chá preto, frutos secos e figos. O colágeno encontrado nas carnes e gelatina se transforma em oxalatos

Evitar o consumo de sal e manter a ingestão de lacticínios também previne a formação de cálculos renais.

CÁLCULO RENAL

(Entrevista com o Dr. Paulo Ayrosa Galvão é médico nefrologista e faz parte do corpo clínico do Hospital

Sírio-Libanês de São Paulo (SP)).

Cálculo renal, conhecido popularmente como pedra nos rins, é um quadro agudo que se instala mais nos homens do que nas mulheres e provoca dor inesquecível. Os livros antigos de medicina diziam que é a dor mais próxima da do parto que os homens podiam sentir.

Melhor seria chamá-lo de cálculo das vias urinárias, porque pode acometer qualquer ponto do aparelho urinário constituído pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra. Nessa mesma imagem, acima dos rins, podem ser vistas as glândulas suprarrenais.

Com formato semelhante ao de um grão de feijão de maior tamanho, os rins são duas estruturas anatômicas que filtram o sangue que chega pela artéria aorta, distribui-se pelas artérias renais e retorna ao coração pela veia cava. Neles é produzida a urina, que desce pelos ureteres, desemboca na bexiga e é eliminada pela uretra.

Quando o cálculo se encontra no parênquima renal não costuma dar sintomas. Quando vai, porém, para a parte central onde estão os tubos coletores e para os ureteres pode provocar dor de forte intensidade, a cólica renal, que requer cuidados médicos.

CARACTERÍSTICAS DA DOR

Drauzio – Quais são as características da dor provocada pelo cálculo renal?

Paulo Ayrosa Galvão – A dor do cálculo renal é muito forte, aguda, inesquecível mesmo. É uma dor lombar alta, unilateral, pois raramente se manifesta nos dois lados das costas.  Diferente da dor crônica, aquela que se instala por dias ou semanas, irradia-se pelo flanco (região lateral do abdômen), pela pelve e alcança os genitais tanto do homem quanto da mulher, à medida que o cálculo progride pelas vias urinárias (Imagem 2). É importante ressaltar que a posição ou o movimento do corpo não influem no aparecimento nem na intensidade dessa dor.

Drauzio – Na verdade, pessoas com cólica renal não conseguem encontrar posição…

Paulo Ayrosa Galvão – Algumas se jogam no chão e rolam porque a dor, às vezes, é intolerável.

Drauzio – Além da dor, há outros sintomas ligados ao cálculo renal?

Paulo Ayrosa Galvão – Existem alguns sintomas associados ao cálculo renal, como vômitos, febre, dor para urinar, sangue na urina, mas o sintoma clássico é mesmo dor aguda, forte e intensa que muitas mulheres comparam à dor de parto. Na verdade, entre as dores que podem ocorrer nas costas e no abdômen, talvez seja mesmo a de maior intensidade.

Drauzio – Como se faz o diagnóstico do cálculo nas vias urinárias?

Paulo Ayrosa Galvão – É relativamente fácil fazer o diagnóstico da cólica renal clássica por causa da intensidade da dor. Entretanto, alguns indivíduos têm cálculo renal sem dor ou com dor leve, o que é muito perigoso. Há descrição de casos em que a pedra foi para o ureter, provocou um pouco de dor, que desapareceu depois de algum tempo, apesar de ela não ter sido eliminada. Isso pode causar a obstrução das vias urinárias, colocando em risco o rim do paciente.

Drauzio – É possível chegar ao diagnóstico preciso pelo exame de urina?

Paulo Ayrosa Galvão – É possível, se bem que o trabalho seja mais complexo. Não basta uma amostra isolada. É preciso recolher a urina durante 24 horas e, nesse volume todo, fazer um estudo para tentar localizar o distúrbio metabólico que causou a alteração. Para garantir a precisão do resultado, por definição, essa coleta deve ser feita duas vezes. Portanto, a análise do perfil metabólico é feita no primeiro material recolhido e repetida dias mais tarde com outro material coletado seguindo as mesmas normas.

Drauzio – Por que algumas pessoas têm dor intensa e outras, dores mais discretas?

Paulo Ayrosa Galvão – A sensibilidade à dor varia de indivíduo para indivíduo. Além disso, no parênquima renal, a pedra é assintomática. A dor forte aparece por causa da obstrução na via urinária que ela provoca quando cai na pelve renal e vai para o ureter, uma vez que bloqueia a passagem da urina e o rim dilata. À medida que o cálculo migra, ou seja, desce pelo ureter, as cólicas se intensificam, mas acalmam se a progressão for interrompida por alguns minutos, voltando a doer quando ele se movimenta de novo.

Como já dissemos, o perigo maior está nos quadros assintomáticos com o cálculo alojado no ureter determinando obstrução da via urinária, o que compromete o funcionamento do rim e pode provocar perda ou destruição do tecido renal.

Drauzio – Essa obstrução não impede que o indivíduo continue urinando normalmente porque o outro rim permanece funcionando.

Paulo Ayrosa Galvão – Continua urinando normalmente, porque apenas um dos rins foi afetado. Embora exista, é raro encontrar cálculo bilateral.

Drauzio – Contra isso, o paciente assintomático não tem muita defesa.

Paulo Ayrosa Galvão – Por isso, depois de cólica com suspeita de cálculo renal, é importante procurar um médico para avaliação. Primeiro, para ter certeza de que a dor foi provocada por um cálculo e não por outra enfermidade. Depois, para saber se ele foi de fato eliminado das vias urinárias.

Além disso, mesmo que tudo tenha corrido bem, a possibilidade de nova crise beira os 80% nos homens, e quase a metade disso nas mulheres. Na verdade, 10% dos meninos e 5% das meninas que nascem hoje, se chegarem aos 70 ou 80 anos, terão cálculos renais.

Drauzio – Por que essa diferença entre homens e mulheres?

Paulo Ayrosa Galvão – Não se sabe ao certo. Ainda não foi encontrada uma razão convincente que explique a diferença.

CONSTITUIÇÃO DO CÁLCULO

Drauzio – Como e por que se forma o cálculo renal?

Paulo Ayrosa Galvão – Costumo dizer que cálculo renal não é uma doença, mas a associação de várias doenças. Indivíduo que tem cálculo renal, com certeza, apresenta também algum distúrbio metabólico que faz com que os cristais normalmente eliminados pela urina se precipitem e formem a pedra. Algumas são decorrentes de excesso de ácido úrico ou oxalato de cálcio na urina, de infecções urinárias de repetição, de falta de citrato ou de uma doença chamada cisteinúria. Em mais de 50% dos casos, quer em homens, quer em mulheres, as pedras são formadas por oxalato de cálcio. Feito o diagnóstico, recomenda-se uma avaliação metabólica, porque a abordagem terapêutica e o prognóstico podem ser diferentes de acordo com o tipo de cálculo.

Drauzio – Como se sabe exatamente qual é a substância de que é constituído o cálculo?

Paulo Ayrosa Galvão – Para ter certeza, é preciso fazer a análise laboratorial do cálculo. Por isso, o ideal seria que pacientes com calculose de repetição conseguissem pegar a pedrinha que eliminaram e mandassem analisar seu conteúdo, a fim de determinar o distúrbio responsável por sua formação. Como nem sempre isso é possível, pode-se recorrer a exames de urina para estabelecer as dosagens de oxalato de cálcio, de ácido úrico, de cisteína ou de citrato.

POSSIBILIDADE DE RECIDIVAS

Drauzio – Mas a pessoa pode pensar assim – Já eliminei o cálculo, por que vou ficar perdendo tempo com esses exames?

Paulo Ayrosa Galvão – Esse é um problema sério, porque as taxas de recidiva são altas. Pessoa com cálculo renal tem dor, para de trabalhar e corre certo risco dependendo do número de cálculos que produza e de onde eles se localizem.

No entanto, o assunto é polêmico. A discussão é se na primeira crise o indivíduo que eliminou o cálculo renal deve fazer uma investigação metabólica. Como se sabe, muitos não gostam de médicos nem de fazer exames e preferem acompanhar a evolução do quadro mais à distância. Não estão errados. No entanto, há os que optam por avaliação detalhada, porque não estão dispostos a ter nova crise. Querem identificar o distúrbio metabólico que apresentam para poder preveni-la.

Paciente e médico precisam conversar. O paciente que eliminou o cálculo precisa ser informado que outro pode estar se formando naquele momento.

PREVENÇÃO

Drauzio – Existe alguma coisa que possa ser feita para evitar a formação de novos cálculos?

Paulo Ayrosa Galvão – Existe. Cada tipo de cálculo demanda uma abordagem específica. Para evitar a formação de novos cálculos, pode-se recorrer a tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. É sempre melhor o tratamento não medicamentoso. Se o paciente apresenta algum distúrbio metabólico, interferir na dieta, por exemplo, pode ser a melhor solução.

Drauzio – Que tipo de intervenção pode ser feita na dieta?

Paulo Ayrosa Galvão – Alguns fatores dietéticos estão claramente relacionados com a maior produção de cálculos renais. Está provado que reduzir a ingestão de sal tem efeito benéfico sobre a formação de cálculos. A mesma coisa acontece com as proteínas. Dieta hiperproteica favorece o aparecimento de pedras nos rins e, o que todo mundo já sabe, é preciso beber muito líquido, de dois a três litros por dia, o necessário para urinar pelo menos dois litros por dia.

Drauzio – No calor, fica mais fácil tomar água…

Paulo Ayrosa Galvão – Mas é no calor que a pessoa transpira mais, perde mais água pela pele. A urina fica mais concentrada e a possibilidade de formar cálculos é maior. Por isso, quanto mais quente estiver, maior a perda de água por outros órgãos que não os rins e maior a necessidade de ingerir líquido. O ideal é que essa ingestão seja homogênea durante as 24 horas. Tomar um pouquinho d’água durante a noite, se a pessoa acordar por algum motivo, ajuda bastante.

Drauzio – A cor da urina pode indicar se a quantidade de líquido ingerida foi suficiente ou não?

Paulo Ayrosa Galvão – Uma série de variáveis pode influir na cor da urina. De qualquer modo, o indivíduo que bebe mais água tende a ter uma urina mais diluída, portanto mais clarinha.

Drauzio – Em geral, as pessoas não sabem que urina concentrada, bem amarela é sinal de desidratação. Muitas chegam ao consultório dizendo – Doutor, minha urina está muito amarela – e se surpreendem quando lhes perguntamos se têm bebido água.

Paulo Ayrosa Galvão – A gente não sabe quanto bebe de água, nem quanto urina. Por isso, é preciso medir. Pode parecer esquisito, mas o caminho é urinar num frasco, medir e anotar a quantidade eliminada. Quem tem cálculo renal e urina por volta de um litro por dia, está ingerindo pouco líquido.

Drauzio – Sabendo que a capacidade da bexiga está ao redor de 300ml de urina, o que equivale mais ou menos a uma latinha de refrigerante, quanto deve urinar por dia uma pessoa normal?

Paulo Ayrosa Galvão – Acima de 700ml, 800ml por dia, a pessoa consegue eliminar as ESCÓRIAS que o organismo produz. Entretanto, quando se trata de um indivíduo com pedra nos rins, isso deixa de ser verdade. Esse tem de urinar pelo menos dois litros por dia, porque é portador de um distúrbio metabólico que o deixa propenso a produzir cálculos com a sintomatologia clínica a que nos referimos e com risco de outras complicações.

Drauzio – Você disse que quem já teve um cálculo urinário deve ter um fluxo de urina ao redor de dois litros o que equivale a tomar de dois a três litros de água por dia. Os pacientes seguem essa orientação?

Paulo Ayrosa Galvão – Alguns seguem, mas é difícil. O problema fica maior quando a doença calculosa renal é grave. Pacientes com cisteinúria, por exemplo, doença que provoca múltiplos cálculos de repetição em ambos os rins e com grande possibilidade de levar à insuficiência renal, sabem que precisam colocar despertador e acordar durante a noite para beber água. Se a doença é antiga, fazer isso é fundamental, porque há elevação nos níveis de ureia e creatinina, sinal de que estão caminhando para a insuficiência dos rins. Sabem, mas não fazem. Normalmente, só se lembram da recomendação e juram segui-la quando estão no pronto-socorro tomando morfina e urrando de dor.

IMPORTÂNCIA DA DIETA

Drauzio – No passado se dizia que pessoas com cálculo renal deviam evitar a ingestão de cálcio, portanto não podiam tomar leite, comer queijo, etc. Esse conceito mudou completamente?

Paulo Ayrosa Galvão – Hoje, está provado que indivíduos com dieta rica em cálcio têm menor probabilidade de desenvolver cálculos renais. Já aqueles com dieta normal, mas que tomam comprimidos de cálcio por algum motivo, aumentam esse risco. Não sei explicar exatamente o porquê desse fenômeno, mas parece que o cálcio da dieta não interfere na formação dos cálculos.

Drauzio – Você falou das proteínas e do sal. Existem outros alimentos também contraindicados para pessoas com propensão aos cálculos renais?

Paulo Ayrosa Galvão – Parece que os refrigerantes ricos em fosfato e o suco de tomate tomados todos os dias favorece a formação de cálculos.

Drauzio – E medicamentos, há algum contraindicado?

Paulo Ayrosa Galvão – A vitamina C que muitas pessoas tomam regularmente porque acham que é bom para a saúde, em altas doses, estimula a excreção de oxalato que pode provocar aumento na frequência dos cálculos. Por isso, quem tem propensão para formar pedras nos rins deve evitar automedicação com vitamina C.

Drauzio – Em que idade os cálculos são mais comuns?

Paulo Ayrosa Galvão – Não há uma faixa de idade em que os cálculos sejam prevalentes, mas a incidência vai aumentando à medida que as pessoas envelhecem.

TRATAMENTO

Drauzio – Normalmente os cálculos renais não constituem uma doença grave…

Paulo Ayrosa Galvão – Cálculos renais provocam dor tão intensa que o paciente pode precisar de internação hospitalar e, às vezes, ser submetido a procedimento cirúrgico. Na maioria dos casos, porém, não é uma doença grave. O grande problema está na obstrução assintomática que leva à perda da função renal, nas infecções urinárias ou no cálculo obstrutivo constituído por fosfato, amônia e magnésio que compromete a pelve renal e pode causar insuficiência renal crônica.

Drauzio – Vamos começar pelo tratamento contra a dor.

Paulo Ayrosa Galvão – No momento da dor, o mais importante é a analgesia. O paciente pode tomar os remédios em casa, mas se a dor aumentar deve ir para o pronto-socorro e, conforme o caso, ser internado no hospital.

Os primeiros medicamentos indicados são os analgésicos, os antiespasmódicos e os anti-inflamatórios. Muitas vezes, eles não bastam para controlar a dor e o paciente eliminar o cálculo. Como podem ocorrer vômitos, quando ela é muito forte, é preciso prescrever medicação injetável. Dor persistente exige a aplicação de derivados da morfina e internação hospitalar.

Acredita-se que cálculos pequenos, de no máximo 5mm ou 7mm, passam pela via urinária sem maiores problemas. O paciente é mantido sob analgesia até eliminá-los e depois tratado eletivamente. Cálculos maiores podem entrar no ureter e nele ficar retidos. Não vão nem para frente nem para trás. Aí, a dor é mais intensa e prolongada e o caso demanda outro tipo de intervenção para que sejam retirados.

LITOTRIPSIA

Drauzio – Vamos falar dessas intervenções, principalmente da litotripsia.

Paulo Ayrosa Galvão – A litotripsia consiste em ondas de choque direcionadas para o local onde está o cálculo. Elas quebram, explodem a pedra e os fragmentos são eliminados com mais facilidade.

Se não se consegue fazê-lo com a litotripsia, pode-se recorrer a um procedimento cirúrgico endoscópico pelo ureter. O aparelho alcança o ureter e a bexiga urinária e tenta quebrar o cálculo onde ele estiver.

Drauzio – A vantagem da litotripsia é não ser uma conduta invasiva.

Paulo Ayrosa Galvão – Na verdade, a litotripsia só é indicada para cálculos maiores. Como já disse, são ondas de choque emitidas por um aparelho e direcionadas para o cálculo a fim de quebrá-lo em pedaços menores para que sejam eliminados pela urina. O paciente sente certo desconforto e um pouco de dor, mas não sofre nenhum corte, nenhuma incisão nos tecidos.

Drauzio – Só quando a litotripsia não resolve o problema, os pacientes recebem indicação cirúrgica?

Paulo Ayrosa Galvão – Quando a litotripsia não resolve, o primeiro recurso de que nos valemos é o procedimento endoscópico. Sem cortes e sob anestesia, o aparelho é conduzido até o local onde se encontra o cálculo e tenta puxá-lo por meio de pinças apropriadas.

Às vezes, é necessário um pequeno procedimento cirúrgico percutâneo para alcançar o cálculo e retirá-lo. Cirurgias convencionais, com cortes na barriga, são muito raras atualmente.