Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência. Não existe cura para a doença, a qual se agrava progressivamente até que eventualmente leva à morte. Foi descrita pela primeira vez em 1906 pelo psiquiatra e neuropatologista alemão Alois Alzheimer, de quem recebeu o nome. A doença é geralmente diagnosticada em pessoas com idade superior a 65 anos, embora possa ocorrer mais cedo. Em 2006, existiam no mundo 26,6 milhões de pessoas com Alzheimer e em 2050 prevê-se que afete 1 em cada 85 pessoas à escala mundial. A doença afeta 1% dos idosos entre os 65 e 70 anos, mas a prevalência aumenta exponencialmente com a idade, sendo de 6% aos 70, 30% aos 80 anos e mais de 60% depois dos 90 anos.

Embora a doença de Alzheimer se manifeste de forma diferente em cada pessoa, existem diversos sintomas em comum. Os primeiros sintomas são geralmente confundidos com sinais relacionados com a idade ou manifestações de stresse. Nos primeiros estágios, o sintoma mais comum é a dificuldade em recordar eventos recentes, o que se denomina perda de memória a curto prazo. Quando se suspeita de Alzheimer, o diagnóstico é geralmente confirmado com exames que avaliam o comportamento e a capacidade de raciocínio da pessoa, os quais podem ser complementados por um exame cerebral. No entanto, só é possível determinar um diagnóstico definitivo através de um exame ao tecido cerebral. À medida que a doença evolui, o quadro de sintomas pode incluirconfusão, irritabilidade, alterações de humor, comportamento agressivo, dificuldades com a linguagem e perda de memória a longo prazo. Em grande parte dos casos, a pessoa com Alzheimer afasta-se gradualmente da família e da sociedade. Gradualmente, o corpo vai perdendo as funções corporais normais, o que eventualmente leva à morte. Uma vez que a doença se manifesta de forma diferente em cada pessoa, é difícil prever como irá afetar determinada pessoa. Antes de se manifestar por completo, a doença evolui ao longo de um período de tempo desconhecido e variável, podendo progredir ao longo de anos sem ser diagnosticada. Em média, a esperança de vida após o diagnóstico é de cerca de sete anos. Pouco mais de 3% das pessoas vive mais de 14 anos após o diagnóstico.

A doença de Alzheimer é classificada enquanto transtorno neurodegenerativo. As causas e progressão da doença ainda não são completamente compreendidas, embora se saiba que está associada às placas senis e com os novelos neurofibrilares no cérebro. Os tratamentos atuais destinam-se apenas aos sintomas de Alzheimer, não existindo tratamentos para parar ou regredir a progressão da doença. Até 2012, tinham sido realizados mais de mil ensaios clínicos a vários componentes da doença. Como forma de atrasar o desenvolvimento de sintomas cognitivos em idosos saudáveis, tem sido sugerida a realização de exercício físico e mental e uma dieta equilibrada, embora não existam evidências conclusivas em relação a eventuais benefícios.

Uma vez que a doença de Alzheimer não tem cura e é degenerativa, a pessoa afetada torna-se gradualmente dependente da assistência de outros. Em muitos casos, é o cônjugue ou um familiar próximo quem assume o papel de principal cuidador. A doença tem um impacto significativo para os cuidadores, a nível social, psicológico, físico e económico. Em países desenvolvidos, Alzheimer é uma das doenças com maiores custos sociais.

Sintomas

Estágios da doença de Alzheimer

Efeitos do envelhecimento na memória, mas que não são Alzheimer

• Esquecer-se ocasionalmente das coisas
• Perder ocasionalmente objetos
• Pequenas perdas de memória a curto prazo
• Esquecer-se que ocorreram lapsos de memória

Estágio inicial de Alzheimer

• Estado de distração ou falta de atenção
• Esquecer-se de compromissos
• Pequenas alterações notadas por familiares próximos
• Alguma confusão em ambientes que não sejam familiares

Estágio intermédio de Alzheimer

• Dificuldade acrescida em recordar informações recentes
• Confusão crescente num número maior de situações
• Problemas na fala
• Iniciar repetidamente a mesma conversa

Estágio avançado de Alzheimer

• Maior agressividade ou passividade
• Alguma perda de auto-consciência
• Défice cognitivo debilitante
• Personalidade abusiva, ansiosa ou paranóica

A doença de Alzheimer evolui de forma única em cada pessoa, embora existam sintomas em comum; por exemplo, o sintoma inicial mais comum é a perda de memória. Muitas vezes, os primeiros sintomas da doença são confundidos com os processos normais de envelhecimento ou stress. Quando se suspeita de Alzheimer, o paciente é submetido a uma série de testes cognitivos e radiológicos para confirmar o diagnóstico. Com o avançar da doença vão aparecendo novos sintomas como confusão mental, irritabilidade e agressividade, alterações de humor, falhas na linguagem, perda de memória a longo prazo e o paciente começa a desligar-se da realidade. Antes de se tornar totalmente aparente, a doença de Alzheimer evolui ao longo de um período indeterminado de tempo e pode manter-se assintomática durante anos. A evolução da doença pode ser dividida em quatro fases:

Pré-demência

Os primeiros sintomas são muitas vezes atribuídos, de forma equivocada, ao envelhecimento natural ou ao o stresse. Alguns testes neuropsicológicos podem revelar deficiências cognitivas moderadas até oito anos antes da pessoa cumprir os critérios de diagnóstico de Alzheimer. Estes primeiros sintomas podem afetar algumas das mais complexas atividades do quotidiano. O mais perceptível défice cognitivo na fase inicial é a perda de memória a curto prazo, ou seja, a dificuldade em recordar factos aprendidos recentemente ou em memorizar nova informação.

Entre outros possíveis sintomas dos estágios iniciais de Alzheimer estão também problemas subtis com as funções executivas da atenção, planeamento, flexibilidade, raciocínio abstrato ou problemas na memória semântica (memória dos significados e relações afetivas). Durante este estágio pode também ser observada apatia, que é o mais persistente sintoma neuropsiquiátrico ao longo da evolução da doença. Também são comuns sintomas depressivos, irritabilidade e a diminuição da percepção das próprias dificuldades de memória. Este estágio pré-clínico da doença tem também sido denominado défice cognitivo ligeiro, embora ainda se debata se este termo corresponde a um estágio de diagnóstico distinto ou se identifica o primeiro estágio de Alzheimer.

Estágio inicial

A progressiva degeneração da memória e da capacidade de aprendizagem características da doença permitem, a dado momento, que possa ser realizado um diagnóstico conclusivo de Alzheimer. Embora na generalidade dos casos os problemas de memória sejam o sintoma mais evidente, numa pequena percentagem de pessoas são mais proeminentes as dificuldades de linguagem, funções executivas, perceção (agnosia) ou execução de movimentos (apraxia). A doença não afeta todas as capacidades de memória de igual forma. As memórias mais antigas da vida da pessoa (memória episódica), os factos já aprendidos (memória semântica) e a memória implícita (a memória do corpo para realizar ações, como usar um garfo para comer), são menos afetadas pela doença em comparação com novos factos ou memórias recentes.

Os problemas na linguagem são caracterizados principalmente pela diminuição do vocabulário e pela diminuição na fluência do discurso, o que leva a um empobrecimento geral da linguagem escrita e oral. No entanto, durante este estágio geralmente a pessoa com Alzheimer ainda é capaz de comunicar ideias básicas de forma adequada. As dificuldades de coordenação e de planeamento (apraxia) podem-se manifestar durante a realização de tarefas motoras finas, como ao escrever, desenhar ou vestir-se, embora sejam geralmente impercetíveis. À medida que a doença progride, as pessoas com Alzheimer conseguem realizar muitas tarefas de forma autónoma, embora possam precisar de assistência ou supervisão para as atividades de maior exigência cognitiva.

Estágio intermédio

A determinado ponto, a progressiva degeneração cognitiva afeta a independência da pessoa, a qual se mostra incapaz de realizar a maior parte das atividades do dia-a-dia. As dificuldades na linguagem tornam-se evidentes devido à incapacidade em se recordar de vocabulário, o que leva a substituições incorretas de palavras de forma frequente (parafasia). As capacidades de leitura e de escrita também são progressivamente perdidas. À medida que a doença progride, diminui a coordenação nas sequências motoras mais complexas, pelo que o risco de sofrer uma queda aumenta. Durante esta fase agravam-se também os problemas com a memória e a pessoa pode deixar de reconhecer familiares próximos. Começam também a ser visíveis défices na memória a longo prazo, que em estágios anteriores se mantinha intacta.

Nesta fase, as alterações comportamentais e neuropsiquiátricas tornam-se mais prevalentes. As manifestações mais comuns são um estado geral de confusão e ausência, irritabilidade e episódios incontroláveis de manifestações emotivas, como choro, agressão involuntária ou resistência à prestação de cuidados de saúde. Cerca de 30% das pessoas com Alzheimer desenvolvem sintomas de delírio. As pessoas perdem também a conciência do processo e das limitações da sua própria doença (anosognosia). Pode também aparecer incontinência urinária. Estes sintomas geram stresse para os familiares e cuidadores, que pode ser diminuído inscrevendo a pessoa em apoio domiciliário ou lares de repouso.

Estágio avançado (terminal)

Durante a última fase da doença, a pessoa está completamente dependente dos cuidadores. A linguagem é reduzida a frases simples ou até a palavras isoladas, levando eventualmente à perda completa da capacidade de se exprimir verbalmente. Apesar da perda da linguagem verbal, muitas vezes as pessoas continuam a compreender e responder a sinais emocionais. Embora a agressividade ainda possa estar presente, a apatia extrema e o cansaço são sintomas muito mais comuns. Nesta fase, as pessoas com a doença acabam eventualmente por não conseguir realizar sem assistência até mesmo as tarefas mais simples. A massa muscular e a mobilidade degeneram-se ao ponto em que a pessoa não consegue sair da cama e perde a capacidade de se alimentar a si própria. Alzheimer é uma doença terminal, em que a causa direta de morte não é a doença em si, mas geralmente um fator externo, como uma infeção por escaras ou pneumonia.

Causas

As causas de maior parte dos casos de Alzheimer são ainda desconhecidas, exceto em 1-5% dos casos onde têm sido identificadas diferenças genéticas. Existem diversas hipóteses que tentam chegar a uma explicação para a origem da doença:

Genética

Com base em revisões de estudos entre gémeos e família, a hereditariedade genética da doença de Alzheimer varia entre 49% e 79%. Cerca de 0,1% dos casos são formas familiares de transmissão autossómica dominante, as quais geralmente ocorrem antes dos 65 anos de idade.³⁸ Esta forma da doença é denominada doença de Alzheimer familiar. A maior parte dos casos de Alzheimer familiar autossómico dominante é atribuída a mutações em um de três genes: os que codificam a proteína precursora amiloide (PPA) e as presenilinas 1 e 2. A maior parte das mutações nestes genes aumenta a produção de uma pequena proteína denominada Aβ42, a qual é o principal componente das placas senis. Algumas das mutações apenas alteram a proporção entre a Aβ42 e as outras formas principais, como a Aβ40, sem no entanto aumentar a quantidade de Aβ42. Isto sugere que as mutações das presenilinas podem provocar a doença, mesmo que diminuam a quantidade total de Aβ produzida.

A maior parte dos casos de Alzheimer não evidenciam transmissão autossómica dominante, sendo nesse caso denoominados "doença de Alzheimer esporádica". Nestes casos, as diferenças genéticas e ambientais podem constituir fatores de risco. O fator de risco genético melhor compreendido é a hereditariedade do alelo ε4 da apolipoproteína E (APOE). Entre 40 e 80% das pessoas com Alzheimer possuem pelo menos um alelo APOEε4 allele. Este alelo aumenta o risco de vir a sofrer da doença em três vezes nos heterozigotos e quinze vezes nos homozigotos. Tal como em muitas doenças humanas, os fatores ambientais e modificadores genéticos resultam em penetrância incompleta. Por exemplo, algumas populações nigerianas não exibem a relação entre a quantidade de APOEε4 e a incidência ou idade habitual de início da doença observada em outras populações humanas. As mutações no gene TREM2 têm sido associadas a um risco 3 a 5 vezes maior de vir a desenvolver Alzheimer. Os estudos de associação pengenómica recentes verificaram a existência de dezanove áreas nos genes que aparentam afetar o risco de Alzheimer.

Hipótese colinérgica

A hipótese mais antiga, na qual se baseia a maior parte das terapêuticas farmacológicas, é a hipótese colinérgica. Esta hipótese propõe que a doença de Alzheimer seja provocada por uma insuficiência na síntese do neurotransmissor acetilcolina. Esta hipótese não reúne atualmente apoio generalizado, em grande parte porque a medicação para o tratamento da deficiência em acetilcolina não tem demonstrado ser eficaz. Têm sido também propostos outros efeitos colinérgicos; por exemplo, a agregação em grande escala de amiloides, que provoca neuroinflamação generalizada.

Hipótese amiloide

Em 1991, a hipótese amiloide postulou que os depósitos extrecelulares de beta amiloides (A_β) são a causa fundamental da doença de Alzheimer. Este postulado baseia-se na localização do gene da proteína precursora amiloide no cromossoma 21 e no facto da quase totalidade das pessoas com trissomia 21, as quais têm uma cópia adicional de genes, manifestarem Alzheimer antes dos 40 anos de idade. Para além disso, existe uma isoforma específica da apolipoproteína, denominada APOE4, que é um fator de risco genético significativo para a doença. Enquanto que as apolipoproteínas aumentam a separação dos beta amiloides, algumas isoformas, como a APOE4, não são muito eficazes nesta tarefa e provocam a acumulação excessiva de amiloides no cérebro. Existem ainda evidências adicionais na descoberta de que ratos transgénicos que expressam uma forma mutante da APP humana desenvolvem placas amiloides fibrilares e patologia cerebral semelhante a Alzheimer.

Uma vacina experimental demonstrou ser eficaz a eliminar placas de amiloides durante ensaios clínicos em seres humanos, embora não tenha tido qualquer efeito significativo na demência. Isto levou os investigadores a suspeitar de que os oligómeros fossem a principal forma patogénica das A_β. Estes oligómeros, também denominados ligantes difusos derivados do amiloide (ADDL), ligam-se a um recetor de superfície nos neurónios e alteram a estrutura da sinapse, interrompendo assim a comunicação entre os neurónios. Um dos possíveis recetores dos oligómeros A_β é a proteína prião, a mesma proteína associada à doença das vacas loucas e à condição humana derivada, adoença de Creutzfeldt-Jakob, pelo que existe a possibilidade destas doenças neurodegenerativas estarem relacionadaa com a doença de Alzheimer.⁶⁴ Em 2009 esta hipótese foi atualizada, sugerindo que um dos principais responsáveis pela doença não seria o próprio beta-amiloide, mas um parente próximo da proteína beta-amiloide. Esta teoria sustenta que o mesmo mecanismo amiloidal que desliga as ligações entre os neurónios no cérebro durante o crescimento rápido no início da vida pode ser mais tarde espoletado pelos processos de envelhecimento e provocar a atrofia neuronal da doença de Alzheimer.

Hipótese da proteína Tau

Na doença de Alzheimer, as alterações na proteína tau levam à desintegração dos microtúbulos nas células do cérebro.

A hipótese da proteína tau propõe que a doença seja desencadeada por anormalidades na proteína tau. Neste modelo, a proteína tau hiperfosforilada começa por se associar a outras cadeias de tau, formando eventualmente novelos neurofibrilares no interior das células nervosas. Quando isto ocorre, os microtúbulos desintegram-se, destruindo o sistema de transporte dos neurónios. Isto pode provocar inicialmente disfunções na comunicação bioquímica entre os neurónios e numa fase posterior a morte das células.

Outras hipóteses

A doença de Alzheimer interrompe a homeostase celular do cobre, ferro, e zinco iónicos, embora não seja ainda claro se isto é causa ou consequência das alterações nas proteínas. Estes iões afetam e são afetados pela proteína tau, APP e APOE. Alguns estudos relevelaram um risco acrescido de desenvolver Alzheimer na presença de alguns fatores ambientais como a ingestão de metais, sobretudo de alumínio. No entanto, a qualidade de alguns destes estudos tem sido alvo de críticas, e outros estudos concluíram que não existe qualquer relação entre estes fatores ambientais e o desenvolvimento de Alzheimer. Alguns investigadores levantaram também a hipótese do cobre na dieta poder desempenhar algum papel de causa.

Outra hipótese sustenta que a doença possa ser causada pela desagregação da mielina no cérebro devido à idade, processo que liberta ferro e provoca ainda mais lesões. Os processos homeostáticos de reparação da mielina contribuem para o desenvolvimento de depósitos proteicos, como os beta-amiloides ou a proteína tau. Tem também sido proposto que o tipo 1 do vírus da herpes simplex desempenha um papel de causa em pessoas portadoras de versões susceptíveis do gene APOE. O stress oxidativopode também ter um papel significativo na formação da doença.

As pessoas com Alzheimer revelam uma perda de 70% das células do cerúleo, as quais para além de serem neurotransmissoras, fornecem noradrenalina, um agente anti-inflamatório nos microambientes em volta dos neurónios, das células da glia, e dos vasos sanguíneos no neocórtex e no hipocampo. Demonstrou-se também que a noradrenalina estimula a micróglia de ratos a suprimir a produção de citocinas induzidas por A_βe a fagocitose de A_β. Isto sugere que a degeneração do cerúleo pode ser responsável pelo aumento da deposição de A_β no cérebro de pessoas com a doença.

Fatores de risco

O fumo de tabaco é um fator de risco significativo de Alzheimer. Os marcadores sistémicos do sistema imune inato são também fatores de risco para o Alzheimer de aparecimento tardio. Existem também evidências conjeturais de que a exposição à poluição do ar possa constituir um fator para o desenvolvimento de Alzheimer. Embora alguns estudos tenham sugerido que os campos eletromagnéticos de Frequência extremamente baixa possam aumentar o risco de Alzheimer, as revisões posteriores sustentam que esta hipótese requer investigações epidemiológicas e laboratoriais.

Histopatologia

Histopatologia da fase pré-senil das placas senis. A proteína beta-amilóide, que tem efeitos tóxicos sobre os neurônios.

A base histopatológica da doença foi descrita pela primeira vez pelo neuropatologista alemão Alois Alzheimer em 1909, que verificou a existência juntamente com placas senis (hoje identificadas como agregados de proteína beta-amilóide), de emaranhados neurofibrilares (hoje associados a mutações e consequente hiperfosforilação da proteína tau, no interior dos microtúbulos do citoesqueleto dos neurónios). Estes dois achados patológicos, num doente com severas perturbações neurocognitivas, e na ausência de evidência de compromisso ou lesão intra-vascular, permitiram a Alois Alzheimer caracterizar este quadro clínico como distinto de outras patologias orgânicas do cérebro, vindo Emil Kraepelin a dar o nome de Alzheimer à doença por ele estudada pela primeira vez, combinando os resultados histológicos com a descrição clínica.

As placas senis têm o aspecto esférico e no centro há denso acúmulo de proteína beta-amilóide A/4 que é circundada por um anelformado de partículas de neurônios anormais, células microgliais e astrócitos reactivos. Além disso, conforme os neurônios criam nós em peças essenciais de sua estrutura interna, os microtúbulos retorcidos e emaranhados prejudicam o funcionamento da rede neural. A provável causa é um defeito no cromossoma 19, responsável pela produção de uma proteína denominada apolipoproteína E4 (ApoE4).

Fisiopatologia

Perda de conexões entre neurônios, formação de emaranhados neurofibrilares e placas de amilóides são as principais características identificadas no Alzheimer

Segundo pesquisas recentes, o Alzheimer começa no tronco cerebral, mais especificamente numa área denominada núcleo dorsal da rafe, e não no córtex, que é o centro do processamento de informações e armazenamento da memória.

Caracteriza-se clinicamente pela perda progressiva da memória. O cérebro de um paciente com a doença de Alzheimer, quando visto em necrópsia, apresenta uma atrofia generalizada, com perda neuronal específica em certas áreas do hipocampo, mas também em regiões parieto-occipitais e frontais. O quadro de sinais e sintomas dessa doença está associado à redução de neurotransmissores cerebrais, como acetilcolina, noradrenalina e serotonina. O tratamento para o mal de Alzheimer é sintomático e consiste justamente na tentativa de restauração da função colinérgica, noradrenérgica e serotoninérgica.

A perda de memória causa a estes pacientes um grande desconforto em sua fase inicial e intermediária. Já na fase adiantada não apresentam mais condições de perceber-se doentes, por falha da autocrítica. Não se trata de uma simples falha na memória, mas sim de uma progressiva incapacidade para o trabalho e convívio social, devido a dificuldades para reconhecer pessoas próximas e objetos. Mudanças de domicílio são mal recebidas, pois tornam os sintomas mais agudos. Um paciente com doença de Alzheimer pergunta a mesma coisa centenas de vezes, mostrando sua incapacidade de fixar algo novo. Palavras são esquecidas, frases são trocadas, muitas permanecendo sem finalização.

Diagnóstico

TEP do cérebro de uma pessoa com Alzheimer que revela a perda de funções no lobo temporal.

O diagnóstico da doença de Alzheimer é geralmente baseado na observação comportamental e no historial clínico da pessoa e respetivos familiares. O diagnóstico é apoiado pela presença de características neurológicas e neuropsicológicas e pela exclusão de outras hipóteses. A exclusão de outras patologias cerebrais ou outros subtipos de demência pode ser auxiliada por diversas técnicas de imagiologia médica, como a tomografia computadorizada (TAC), ressonância magnética (IRM), tomografia computorizada por emissão de fotão único (SPECT) ou tomografia por emissão de positrões (TEP). Estas técnicas permitem ainda prever a evolução de estágios pródromos (défice cognitivo ligeiro) para a doença de Alzheimer.

O estado da doença pode ser caracterizado em maior profundidade através da avaliação das funções intelectuais, entre as quais a avaliação da memória. Várias organizações médicas têm vindo a criar critérios de diagnóstico com o intuito de padronizar e facilitar o processo de diagnóstico. O diagnóstico pode ser confirmado com elevado grau de precisão através de um exame histológico ao tecido cerebral após a morte.

Critérios

Os critérios internacionais mais utilizados no diagnóstico de demência são os propostos pelo Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-IV-TR). Estes critérios definem demência como o desenvolvimento de múltiplos défices cognitivos que incluem obrigatoriamente o compromisso da memória a curto prazo e pelo menos outra perturbação cognitiva, como perturbações na linguagem, incapacidade de executar determinados movimentos, incapacidade de reconhecer objetos ou pessoas ou perturbação na capacidade executiva. Os critérios determinam ainda que estes défices devem ser suficientemente graves para terem repercussão a nível funcional e que devem representar um declínio em relação a um estado anterior.

Para o diagnóstico específico da doença de Alzheimer, os critérios mais utilizados internacionalmente são os do Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-IV-TR, 2000) e os critérios de Alzheimer NINCDS-ADRDA, extensivamente revistos em 2007. Os critérios NINCDS-ADRDA especificam que a presença de défices cognitivos deve ser confirmada com exames neuropsicológicos de modo a poder determinar um diagnóstico para a possível ou provável presença da doença de Alzheimer. Especificam ainda que o diagnóstico definitivo só é possível mediante uma análise histopatológica, incluindo um exame microscópico ao tecido cerebral (autópsia oubiópsia). Tanto os critérios NINCDS-ADRDA como os DSM-IV-TR especificam os oito domínios cognitivos que são debilitados pela doença de Alzheimer: memória, linguagem, perceção, atenção, capacidades construtivas, orientação, resolução de problemas e capacidades funcionais.

Exames

Os exames de rastreioneuropsicológico podem auxiliar o diganóstico de Alzheimer. Nestes exames, é pedido às pessoas que copiem desenhos semelhantes aos da imagem, memorizem palavras, leiam ou subtraiam números.

Na avaliação de défices cognitivos, uma das ferramentas mais amplamente utilizadas são os exames neuropsicológicos, como o exame breve do estado mental. No entanto, para obter resultados mais precisos é necessário um conjunto de exames, especialmente durante os estágios iniciais da doença. Os exames neurológicos são também fundamentais no diagnóstico diferencial de Alzheimer em relação a outras doenças.

No diagnóstico podem também ser realizadas entrevistas com os familiares. Os cuidadores podem fornecer informações importantes sobre as capacidades quotidianas ou sobre a diminuição das capacidades mentais da pessoa. O ponto de vista do cuidador é particularmente importante, uma vez que a pessoa com Alzheimer muitas vezes não está consciente das suas próprias debilidades. Em muitos casos, a própria família também tem dificuldade em se aperceber dos sintomas iniciais de demência e pode não transmitir informação precisa ao médico.

Os exames complementares disponibilizam informação adicional sobre algumas características da doença e são também usados para despistar outros diagnósticos. Os exames ao sangue permitem identificar outras causas de demência que não Alzheimer, causas essas que em alguns casos podem ser reversíveis. É também vulgar a realização de exames à função da tiroide, à vitamina B12, à deteção de sífilis ou anemia, exames que permitam excluir problemas metabólicos, incluindo exames à função renal, níveis de eletrólitos ediabetes e ainda exames que permitam determinar a quantidade de metais pesados no organismo.

Podem também ser realizados testes psicológicos para determinar a possibilidade de depressão, uma vez que esta doença pode ser concorrente com Alzheimer, um sinal precoce de défice cognitivo, ou até a própria causa.

Diagnóstico precoce

A investigação em Alzheimer tem-se debruçado no diagnóstico da condição antes dos próprios sintomas se manifestarem, tendo sido desenvolvida uma série de exames bioquímicos que permitem a deteção precoce da doença. Um destes exames envolve a análise do líquido cefalorraquidiano para a presença de beta-amiloides ou proteínas tau, tanto do total de proteínas como da concentração de proteínas tau_181P fosforiladas. Este exame proteico, realizado através de punção lombar, pode prever o aparecimento de Alzheimer com sensibilidade entre 94 e 100%. Quando usado em conjunto com os exames imagiológicos, permite aos médicos identificar em pessoas com perda significativa de memória aqueles que se encontram a desenvolver a doença.

Prevenção

Atualmente não existem evidências conclusivas que permitam apoiar qualquer medida em concreto para a prevenção de Alzheimer. Os estudos globais de medidas para prevenir ou retardar o desenvolvimento da doença produzem na maior parte das vezes resultados inconsistentes. Os estudos epidemiológicos têm proposto a existência de relações entre a probabilidade de desenvolver Alzheimer e determinados factores modificadores, como o tipo de dieta, o risco cardiovascular, produtos farmacêuticos ou atividades intelectuais, entre outros. No entanto, só uma investigação mais aprofundada, incluindo ensaios clínicos, é que pode confirmar se estes fatores podem ajudar a prevenir a doença.

Medicamentos

Embora os fatores de risco cardiovasculares, como a hipercolesterolemia, hipertensão arterial, diabetes ou o tabagismo, estejam associados a um maior risco de vir a desenvolver Alzheimer, as estatinas (fármacos para a diminuição do colesterol) não são eficazes na prevenção ou atraso da evolução da doença. O uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) está associado à diminuição da probabilidade de vir a desenvolver Alzheimer. Os estudos humanos postmortem, em modelos animais ou investigação in vitro também apoiam a noção de que os AINEs são capazes de reduzir a inflamação relacionada com as placas amiloides. No entanto, os ensaios clínicos que investigaram o seu uso enquanto tratamento paliativo não demonstraram resultados positivos, aparentemente porque a concentração de AINEs no cérebro após a administração oral é muito pequena. A terapia de substituição hormonal, embora tenha sido usada no passado, pode aumentar o risco de demência.

Estilo de vida

As atividades intelectuais, como ler, jogar jogos de tabuleiro, tocar instrumentos musicais e socializar regularmente estão associadas a uma diminuição do risco de Alzheimer em estudos epidemiológicos, embora não se tenha ainda descoberto uma relação causa-efeito.

As pessoas que se envolvem em atividades intelectuais, como a leitura, jogos de tabuleiro, palavras cruzadas, toque de instrumentos musicais ou que têm interação social de forma regular demonstram menor risco de vir a desenvolver doença de Alzheimer. Isto é consistente com a teoria da reserva cognitiva, que alega que determinadas experiências de vida levam a uma maior eficiência no funcionamento dos neurónios, o que faz com que o indivíduo seja dotado de uma reserva cognitiva que retarda o aparecimento das manifestações de demência. O nível de escolaridade retarda o desenvolvimento da síndrome de Alzheimer, e não apresenta relação com a diminuição da esperança de vida após o diagnóstico. Aprender uma segunda língua, mesmo que durante a terceira idade, aparenta retardar o aparecimento da doença. A atividade física também está associada a um menor risco de Alzheimer.

Dieta

Os consumidores de dieta mediterrânica apresentam menor risco de vir a desenvolver Alzheimer, podendo até melhorar os resultados em pessoas com a doença. Por outro lado, os consumidores de dietas ricas em gorduras saturadas e hidratos de carbono simples apresentam maior risco. O mecanismo de ação proposto tem sido o efeito benéfico a nível cardiovascular da dieta mediterrânica. Diversos alimentos ricos em flavonoides, como o cacau, vinho tinto ou o chá, podem diminuir o risco de Alzheimer. No entanto, há poucas evidências que sustentem que o consumo ligeiro a moderado de álcool, em particular de vinho tinto, esteja associado a um menor risco de Alzheimer. Há evidências conjeturais de que a cafeína possa ser protetora.

Os estudos de revisão sobre o uso de vitaminas e sais minerais não encontraram evidências consistentes suficiente que permitam a sua recomendação. Isto inclui a vitamina A, C, E, selénio, zinco, e ácido fólico com ou sem vitamina B12. Para além disso, o consumo excessivo de vitamina E está associado a outros riscos de saúde. Os ensaios sobre o ácido fólico (vitamina B9) e outras vitaminas B não conseguiram demonstrar qualquer associação relevante com o declínio cognitivo. Em pessoas já com Alzheimer, acrescentar à dieta ácido docosa-hexaenoico, um ácido gordo ómega 3 não mostrou retardar o declínio da doença.

A curcumina não demonstra ter qualquer benefício em seres humanos, embora haja evidências conjeturais em animais. Há evidências inconsistentes e pouco convincentes de que o ginkgo tenha qualquer efeito positivo no défice cognitivo ou na demência. Também não há evidências concretas de que os canabinoides sejam eficazes na melhoria dos sintomas de Alzheimer ou demência. No entanto, alguma investigação em fase inicial mostra ser promissora.

Tratamento

inibidores da acetilcolinesterase retardam o declínio cognitivo em 40%

O tratamento visa minimizar os sintomas, proteger o sistema nervoso e retardar o máximo possível a evolução da doença. Os inibidores da acetilcolinesterase, atuam inibindo a enzima responsável pela degradação da acetilcolina que é produzida e liberada por algumas áreas do cérebro (como os do núcleo basal de Meynert). A deficiência de acetilcolina é considerada um dos principais fatores da doença de Alzheimer, mas não é o único evento bioquímico/fisiopatológico que ocorre. Mais recentemente, um grupo de medicações conhecido por inibidores dos receptores do tipo NMDA (N-Metil-D-Aspartato) do glutamato entrou no mercado brasileiro, já existindo no europeu há mais de uma década. Um desses medicamentos, a memantina(HEIMER 10 Mg - Eurofarma), atua inibindo a ligação do glutamato,neurotransmissor excitatório do sistema nervoso central a seus receptores. O glutamato é responsável por reações de excitotoxicidadecom abertura de radicais livres e lesão tecidual e neuronal. Há uma máxima na medicina que diz que uma doença pode ser intratável, mas o paciente não.

Os medicamentos inibidores da acetil-colesterase são:

• Tacrina
• Donepesila
• Rivastimina
• Galantamina
• Rivastigmina
• Metrifonato

Efeitos colaterais comuns desses medicamentos:

• Hepatotoxicidade (30% na Tacrina)
• Diarréia
• Náusea
• Vômitos
• Tontura
• Fadiga
• Insônia
• Falta de apetite
• Mialgia

Vários desses efeitos colaterais tendem a desaparecer nas primeiras semanas. Eles são mais eficazes no início do tratamento pois conforme o núcleo basal de Meynert vai degenerando restam cada vez menos receptores da acetilcolina. A quantidade de Apolipoproteína E e estrógeno são importantes preditores do sucesso terapêutico.

Medicamentos psiquiátricos

Como a depressão e ansiedade são um problema constante no Alzheimer é comum que os médicos prescrevam antidepressivos, principalmente inibidores selectivos da recaptação da serotonina como sertralina (ASSERT e Zoloft), citalopram (Cipramil) e escitalopram (Lexapro). Porém os estudos demonstrando sua eficácia são bastante limitados, diminuindo a concentração, atenção e o estado de vigília sendo a eletroconvulsoterapia uma boa alternativa. Antidepressivos além de melhorarem o humor, o apetite, o sono, o auto-controle e diminuirem a ansiedade, tendências suicidas e agressividade tem demonstrado também significativamente retardar a degeneração do cérebro.

Os medicamentos antipsicóticos, como o haloperidol (Haldol), têm sido utilizados no intuito de facilitar os cuidados com o paciente, especialmente reduzindo as alucinações, aagressividade, os distúrbios de humor, a anedonia, a apatia e a disforia, que são comportamentos que ocorrem com a evolução da patologia. O antpsicótico quetiapina tem se tornado uma boa alternativa para quadros de agitação e delírios, pois é uma droga super segura e por se tratar de um antpsicótico atípico com menor potencial de promover efeitos extrapiramidais e menor risco cardiometabólico tende a se tornar primeira escolha para tratamento desses sintomas associados as demências. Os benzodiazepínicos, como o diazepam (Valium), tem sido usado para insônia, ansiedade, agitação motora e irritabilidade, porém causando sonolência, desatenção e menor coordenação motora (ataxia) o que pode ser um sério agravante.

Novos tratamentos

Estudos indicam que Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem servir como proteção contra a demência em usuários crônicos destes fármacos. A relação pode advir da observação de inúmeras substâncias pró-inflamatórias envolvidas na fisiopatologia da doença e diretamente presentes em placas neuríticas; e, emaranhados neurofibrilares, assim como pela ação direta de certos anti-inflamatórios sobre a clivagem de proteína precursora do amilóide. O ibuprofeno (Advil) e a indometacina (Indocid) - mas não onaproxeno (Naprosyn), o celecoxib (Celebra) ou o ácido acetilsalicílico (Aspirina) - demonstraram reduzir os níveis de Aβ acima de 80% em cultura de células49. Como nem todos os antiinflamatórios não-esteroidais apresentaram esse efeito, acredita-se que essa redução ocorreu por um processo independente da atividade antiinflamatória sobre a COX.

Em 2008 um estudo conseguiu desenvolver um meio de reverter alguns sintomas do Mal de Alzheimer em questão de minutos. Uma injeção de etanercepte (nome comercial: Enbrel) na espinha, uma citocina usada no tratamento de problemas imunológicos, atuou inibindo o fator de necrose tumoral alfa (TNF) resultando em melhoras cognitivas e comportamentais quase imediatas.

Em 2011, outro estudo identificou que um defeito no fígado é responsável pelo excesso de produção de amilóide beta. Em testes com animais o uso de imatinib (nome comercial: Gleevec), uma droga usada no tratamento do câncer, resultou em diminuição de amilóides beta no sangue e no cérebro. Planejam fazer testes com humanos em breve.

A estimulação profunda do cérebro está a ser alvo de estudo na universidade do Canadá com resultados encorajantes.

Em julho de 2012, cientistas do colégio médico de Weill Cornell em Nova Iorque (nordeste dos Estados Unidos) apresentaram um experimento usando o fármaco imunológico Gammagard (também conhecido como imunoglobina intravenosa). Este medicamento, era utilizado como imunossupressor em casos de transplantes e enfermidades do sistema imunológico. Um dos resultados do estudo demonstrou que, os pacientes (número reduzido, nessa parte do experimento) que receberam o medicamento em alta dosagem, não apresentaram deterioração cognitiva e perda de memória durante três anos.

Terapias e abordagens comunicacionais

As intervenções psicossociais são usadas de forma complementar à terapia farmacêutica e podem ser divididas em abordagens ao comportamento, emoções, cognição ou estimulação. No entanto, a investigação disponível sobre a sua eficácia raramente é específica para Alzheimer, focando-se na demência de uma forma geral.

As intervenções ao nível do comportamento tentam identificar e reduzir os antecedentes e as consequências de comportamentos problemáticos. Embora esta abordagem não demonstre eficácia em melhorar a função geral, pode ajudar a diminuir problemas comportamentais específicos, como incontinência urinária. Para outros problemas, como o comportamento errante, não existem ainda dados de qualidade sobre a eficácia destas técnicas.

As intervenções de abordagem emocional incluem a terapia de reminiscência, a terapia de validação, psicoterapia de apoio, a terapia de integração sensorial e a terapia de presença simulada. Embora existam poucos ou nenhuns estudos científicos formais sobre a psicoterapia de apoio, alguns médicos consideram que tenha alguma utilidade em ajudar pessoas com défices moderados a adaptar-se à doença. A terapia de reminiscência envolve a discussão de experiências passadas, individualmente ou em grupo, muitas vezes com a ajuda de fotografias, objetos domésticos, música e gravações ou qualquer objeto do passado que seja familiar ao doente. Embora haja poucos estudos de qualidade sobre a eficácia desta terapia, é possível que seja benéfica para a cognição e ânimo. A terapia de presença simulada baseia-se nas teorias de vinculação e envolve a reprodução de uma gravação com as vozes dos familiares mais próximos da pessoa com Alzheimer. Existem evidências parciais de que esta terapia pode diminuir as atitudes provocadoras. A terapia de validação alega que a ansiedade da pessoa pode ser reduzida caso se tente entrar na sua realidade, em vez de a tentar trazer à nossa realidade, reduzindo assim o número de conflitos, enquanto que a terapia de integração sensorial baseia-se em exercícios destinados a estimular os sentidos. No entanto, não há evidências científicas que apoiem a utilidade destas terapias.

As intervenções de abordagem cognitiva, nas quais se inclui a terapia de orientação da realidade e terapia de reabilitação cognitiva, propõem-se a diminuir os défices cognitivos. A terapia de orientação da realidade consiste em apresentar informações sobre o tempo, local ou pessoa de modo a facilitar a compreensão do doente em relação ao que está à sua volta e ao seu lugar nela. Por outro lado, a terapia de reabilitação cognitiva tenta melhorar as capacidades debilitadas através do exercício das capacidades mentais. Ambos têm demonstrado alguma eficácia em melhorar as capacidades cognitivas, embora em alguns dos estudos estes efeitos fossem transitórios e também tivessem sido indicados alguns efeitos negativos, como a frustração.

Os tratamentos de estimulação cognitiva incluem a arte terapia, musicoterapia, terapia assistida com animais, fisioterapia ou outro tipo de atividades recreativas. Há poucas evidências que apoiem a eficácia da estimulação na melhoria do comportamento, ânimo ou funções. No entanto, embora estes efeitos sejam importantes, o principal apoio para o recurso às terapias de estimulação são as alterações positivas na rotina diária do paciente.

Cuidadores

A tarefa de cuidar do idoso precisa ser dividida e compartilhada com outros membros da família e profissionais de saúde para não sobrecarregar uma só pessoa

Conforme a doença avança aumentam as dificuldades para os familiares que se veem tendo que cuidar, acompanhar e ajudar no tratamento de um familiar que não mais reconhece as pessoas e depende a maior parte do tempo do auxílio de alguém, até para realizar suas necessidades fisiológicas mais básicas. Os cuidadores são fundamentais para o tratamento do idoso com Alzheimer no ambiente domiciliar, mas nem todos os familiares estão preparados física e psicologicamente para conviver e cuidar de alguém que não os reconhece nem valoriza seus esforços. Por isso é importante o acesso às informações sobre a patologia e apoio psicosocial aos cuidadores. E o cuidador de paciente com Alzheimer frequentemente tem que lidar com irritabilidade, agressividade, mudanças de humor e de comportamento.

É recomendado a participação do cuidador em programas de cuidado ao idoso com Alzheimer para esclarecer dúvidas sobre a doença, acompanhar o tratamento, dar apoio psicológico e social para atenuar o esgotamento e o estresse gerados pela convivência com uma pessoa que a cada dia vai precisar de mais cuidado e atenção no ambiente domiciliar.

Os cuidadores são responsáveis pela manutenção da segurança física, redução da ansiedade e agitação, melhoria da comunicação, promoção da independência nas atividades de autocuidado, atendimento das necessidades de socialização e privacidade, manutenção da nutrição adequada, controle dos distúrbios do padrão de sono e transporte para serviços de saúde além das inúmeras atividades diárias de cuidado com o lar.

Prognóstico

Esperança de vida corrigida pela incapacidade para a doença de Alzheimer e outras demências por cada 100 000 habitantes em 2004.

É difícil diagnosticar a doença de Alzheimer durante os primeiros estágios. O diagnóstico definitivo geralmente só consegue ser determinado quando o défice cognitivo compromete as realização de atividades diárias, embora a pessoa possa continuar a viver de forma independente. Os sintomas progridem desde ligeiros problemas cognitivos, como perda de memória, até estágios avançados de distúrbios cognitivos e não cognitivos que impossibilitam que o paciente viva sozinho, especialmente durante a fase final da doença.

A esperança de vida da população com Alzheimer é reduzida. A esperança média de vida após o diagnóstico é de aproximadamente sete anos. Menos de 3% das pessoas vive para além dos quatorze anos. Apesar de nos casos de Alzheimer precoce a média da esperança de vida ser superior, é bastante mais reduzida quando comparada com a generalidade da população. Men have a less favourable survival prognosis than women.

A doença é a causa de morte subjacente em 70% dos casos. A pneumonia e a desidratação são as mais frequentes causas de morte imediata. As características da doença associadas a esta reduzida sobrevivência são o agravamento do défice cognitivo, a diminuição das capacidades executoras, a ocorrência de quedas e transtornos neurológicos.

Epidemiologia

As duas principais medidas usadas em estudos epidemiológicos sobre Alzheimer são a incidência e a prevalência. A incidência é o número de novos casos por cada unidade de pessoa-tempo em risco; geralmente, o número de novos casos por cada milhar de pessoas-ano. A prevalência é o número total de casos da doença em determinada população a dado momento. No que diz respeito à incidência, os estudos longitudinais Coorte (estudos onde a população sem a doença é seguida ao longo dos anos) mostram taxas de incidência entre 10 a 15 por cada mil pessoas-ano para todas as demências e entre 5-8 para os casos específicos de Alzheimer, o que significa que mais de metade de todos os novos casos anuais de demência são Alzheimer. A idade avançada é o principal fator de risco da doença, pelo que a taxa de incidência não é igual em todas as idades: por cada cinco anos após os 65 anos, o risco de adquirir a doença duplica, em média.^181 182 Existem também diferenças entre os sexos na taxa de incidência, uma vez que as mulheres apresentam maior risco de desenvolver Alzheimer, principalmente acima dos 85 anos. Existe uma relação inversamente proporcional entre a prevalência de demência e a escolaridade. Nos indivíduos com oito anos ou mais de escolaridade a prevalência é de 3,5%, enquanto que nos analfabetos é de 12,2%.

A prevalência de Alzheimer em determinada população depende de diversos fatores, entre os quais a incidência e a taxa de sobrevivência. Uma vez que a incidência de Alzheimer aumenta com a idade, é especialmente importante considerar a média de idades da população a estudar. Em Portugal e durante o ano de 2009, a Alzheimer Europe estima que existam cerca de 153 000 pessoas com demência, das quais 90 000 com Alzheimer. No Brasil, em 2009, o número total de casos era de cerca de um milhão. Nos estados Unidos, segundo dados de 2000 estima-se que a prevalência seja de 1,6% no intervalo entre os 65 e 74 anos, aumentando para 19% no intervalo de 75-84 e para 42% no intervalo superior a 84 anos. Em regiões menos desenvolvidas, as taxas de prevalência são inferiores. A Organização Mundial de Saúde estima que em 2005 0,379% das pessoas em todo o mundo tivessem demência, número que aumentará para 0,441% em 2015 e para 0,556% em 2030, , conclusões que são confirmadas por outros estudos. Outro estudo estimou que em 2006 0,4% da população mundial (intervalo entre 0,17–0,89%) fosse atingida por Alzheimer, o que corresponde a um número absoluto de 26,6 milhões (intervalo 11,4–59,4 milhões). Estima-se também que em 2050 a taxa de prevalência será três vezes superior e o número absoluto de casos quatro vezes superior.

História

Auguste Deter em 1902. Paciente de Alois Alzheimer, foi o primeiro caso descrito daquela que viria a ser denominada doença de Alzheimer.

Já na Antiguidade clássica os médicos e filósofos gregos e romanos associavam a progressão da demência à idade avançada. No entanto, só em 1901 é que o psiquiatra alemão Alois Alzheimer identificou pela primeira vez um caso da patologia que viria a ser denominada doença de Alzheimer, numa mulher de cinquenta anos a que chamava Auguste D. O médico seguiu a paciente até à sua morte, em 1906, data em que publicou o primeiro relatório sobre o caso. Durante os cinco anos seguintes, foram reportados na literatura médica onze casos semelhantes, alguns dos quais referindo-se já à doença pelo termo Alzheimer. A doença foi pela primeira vez descrita enquanto condição autónoma por Emil Kraepelin, depois de ter suprimido algumas das características clínicas (alucinações) e patológicas (alterações arterioescleróticas) do relatório original de Auguste D. Kraepelin incluiu a doença de Alzheimer, também denominada por si "demência pré-senil", na oitava edição do seu Manual de Psiquiatria, publicado em 15 de julho de 1910.

Durante a maior parte do século XX, o diagnóstico de Alzheimer era reservado para indivíduos entre os 45 e 65 anos de idade que desenvolviam sintomas de demência. No entanto, esta terminologia foi alterada em 1977 após numa conferência se ter concluído que as manifestações patológicas da demência senil e pré-senil eram praticamente idênticas, embora os autores também tenham acrescentado que isto não excluía a hipótese de terem diferentes causas. Isto levou a que o diagnóstico de Alzheimer se tornasse independente da idade. Durante algum tempo usou-se o termo "demência senil do tipo Alzheimer" para descrever a condição em pacientes com idade superior a 65 anos, enquanto que o termo "doença de Alzheimer" era usado para as pessoas com idade inferior. Eventualmente, o termo "doença de Alzheimer" foi adotado pela nomneclatura clínica para descrever indivíduos de todas as idades com um quadro de sintomas, evolução e neuropatologia em comum.

Custos sociais

A demência, e especificamente a doença de Alzheimer, podem estar entre as doenças mais dispendiosas para a sociedade na Europa e nos Estados Unidos, enquanto o seu custo em outros países, como Argentina, na ou Coreia do Sul, é também elevado e crescente. Estes custos irão provavelmente aumentar com a envelhecimento da sociedade, tornando-se um importante problema social. Os custos associados à doença incluem os custos médicos diretos, tais como o de enfermagem home care, custos diretos não-médicos, como acompanhantes, e os custos indiretos tais como a perda de produtividade tanto do paciente como de quem o cuida. Os números variam de um para outro estudo, mas os custos de demência no mundo inteiro foram calculados em cerca de 160 bilhões de dólares, enquanto os custos do mal de Alzheimer nos Estados Unidos podem ser de 100 bilhões de dólares anuais.

Demência

Demência (do latim de: 'falta, diminuição' + mens, genitivo mentis: 'mente') é a perda ou redução progressiva das capacidades cognitivas, de forma parcial ou completa, permanente ou momentânea e esporádica, suficientemente importante a ponto de provocar uma perda de autonomia do indivíduo.

Dentre as causas potencialmente reversíveis estão disfunções metabólicas, endócrinas e hidroeletrolíticas, quadros infecciosos, déficits nutricionais, distúrbios psiquiátricos, como a depressão (pseudodemência depressiva) e as doenças passíveis de tratamento neurocirúrgico, principalmente a hidrocefalia do idoso (hidrocefalia de pressão normal), hematoma subdural crônico, higroma e tumores cerebrais.

Tipicamente, essa alteração cognitiva provoca a incapacidade de realizar atividades da vida diária. Os déficits cognitivos podem afetar qualquer das funções cerebrais, particularmente as áreas da memória, a linguagem (afasia), a atenção, as habilidades visuoconstrutivas, as práxias e as funções executivas, como a resolução de problemas e a inibição de respostas. A demência pode afetar também a compreensão, a capacidade de identificar elementos de uso cotidiano, o tempo de reação e os traços da personalidade. Durante a evolução da doença, pode-se observar a perda de orientação espaço-temporal e de identidade. À medida que a doença avança, os dementes também podem apresentar traços psicóticos, depressivos e delírios ou alucinações.

Embora a alteração da memória possa, em poucos casos, não ser um sintoma inicialmente dominante, é alteração típica da atividade cognitiva nas demências - sobretudo para a mais frequente delas, ligada à doença de Alzheimer - e sua presença é condição essencial para o diagnóstico.

A depender da origem etiológica, a demência pode ser reversível ou irreversível.

Prevalência

O envelhecimento da população leva a um aumento das doenças crônicas e degenerativas, acarretando um maior custo-paciente na área de saúde e a necessidade de inúmeras adaptações sociais, ambientais e econômicas. É provável que em 2025, o Brasil se torne o 6o país com mais idosos no mundo então é importante começar o trabalho preventivo o mais cedo possível. O número de vítimas de demências aumenta exponencialmente com a idade afetando apenas 1,1% dos idosos entre 65 e 70 anos e mais de 65% depois dos 100 anos. A média em São Paulo no ano de 1998 na população acima de 65 anos foi estimada em 7,1%. Porém, como é muito sub-diagnosticada, maior nas áreas rurais e com níveis educacionais mais baixos e tem aumentado muito nos últimos anos é provável que atualmente esteja por volta de 21,9% entre os maiores de 65 anos. A doença de Alzheimer, o tipo de demência mais comum, é mais comum em mulheres enquanto as demências vasculares, segundo tipo mais comum, são mais comuns em homens.

Os custos com demência no mundo passam de 600 bilhões, custo maior do que o de qualquer empresa do mundo. A estimativa da Alzheimer’s Disease International (ADI) é de que em 2010 havia 35,6 milhões de pessoas vivendo com demência no mundo. Este número deve subir para 65,7 milhões até 2030 e 115,4 milhões até 2050. No Brasil, estima-se que entre 70% e 94% dos pacientes com demência vivam em casa, subindo para 90 a 95% nas áreas rurais, média muito acima da dos países desenvolvidos que fica por volta de 66%.

A prevalência média de demência, acima dos 65 anos de idade, é de 2,2% na África, 5,5% na Ásia, 6,4% na América do Norte, 7,1% na América do Sul e 9,4% na Europa.

Tipos

A demência é um termo geral para várias doenças neurodegenerativas que afetam principalmente as pessoas da terceira idade. Todavia a expressão demência senil, embora ainda apareça na literatura, tende a cair em desuso. A maior parte do que se chamava demência pré-senil é de fato a doença de Alzheimer, que é a forma mais comum de demência neurodegenerativa em pessoas de idade. Embora existam casos raros diagnosticados de pessoas na faixa de idade que vai dos 17 anos aos 50 anos e a prevalência na faixa etária de 60 aos 65 anos esteja abaixo de 1%, a partir dos 65 anos ela praticamente duplica a cada cinco anos. Depois dos 85 anos de idade, atinge 30 a 40% da população.

Segundo a Organização Mundial da Saúde a exposição aos disruptores endócrinos poderá desencadear a doença de Alzheimer.

A demência pode ser descrita como um quadro clínico de declínio geral na cognição como também de prejuízo progressivo funcional, social e profissional. As demências mais comuns são:

• Demência no mal de Alzheimer;
• Demência vascular e;
• Demência com corpos de Lewy.

No dicionário internacional de doenças outras demências são classificadas como:

CID 10 - F02.0 Demência da doença de Pick

CID 10 - F02.1 Demência na doença de Creutzfeldt-Jakob

CID 10 - F02.2 Demência na doença de Huntington

CID 10 - F02.3 Demência na doença de Parkinson

CID 10 - F02.4 Demência na doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Esses diagnósticos não são exclusivos sendo possível, por exemplo, a existência de Alzheimer simultaneamente com uma demência vascular. Outras classificações incluem a demência na Síndrome de Korsakoff.

Demência reversiva

Há factores que podem causar demência e que podem ser revertidos. 

• O uso de drogas
• Depressão
• Hipotiroidismo, encefalite de Hashimoto
• Perda progressiva de visão e audição
• Infecções , SIDA, sífilis
• Deficiência de vitamina b12, acido folico: anemia.
• Tumores, hidrocefalia
• Reações tóxicas a medicamentos: antidepressivos, antihistaminicos, anticonvulsivos, corticosteroides, sedativos, antiparkinsonianos, anticonvulsivos, antiansiolíticos

Tratamento integrativo

O tratamento integrativo que pretendemos avaliar foi proposto no estudo de. A amostra do estudo foi formada por 35 pacientes (20 do sexo masculino, 15 do feminino) com uma idade média de 71,05 anos, diagnosticados com demência moderada e depressão. O tratamento proposto pelos autores incluiu: antidepressivos (sertralina, citalopram ou venlafaxina XR, apenas ou em combinação com bupropiona XR), inibidores de colinesterase (donepezil, rivastigmine ou galantamine), como também vitaminas e suplementos (multivitaminas, vitamina E, ácido alfa lipóico, omega-3 e coenzima Q-10). As pessoas participantes do estudo foram encorajadas a modificar a sua dieta e estilo de vida bem como a executarem exercícios físicos moderados. Os resultados do estudo demonstraram que a abordagem integrativa não apenas diminuiu o declínio cognitivo em 24 meses, mas até mesmo melhorou a cognição, especialmente a memória e as funções executivas (planejamento e pensamento abstrato).

Medicamentos

Atualmente, o principal tratamento oferecido para as demências baseia-se nas medicações inibidoras da colinesterase (donepezil, rivastigmina ou galantamina), que oferecem relativa ajuda na perda cognitiva, característica das demências, porém, com uma melhora muito pequena. Nesse sentido, a melhora das funções cognitivas verificadas no estudo avaliado não pode ser relacionada apenas a esse tipo de medicação.

Embora os pacientes do estudo avaliado evidenciassem um quadro de demência moderada e depressão, pesquisa de Kessing et al. (no prelo) demonstrou que o uso de antidepressivos em longo prazo, em pessoas com demência sem um quadro de depressão, diminuiu a taxa de demência e minimizou as perdas cognitivas associadas, sem, no entanto, ter reduzido tais perdas totalmente. Esse estudo também identificou que os antidepressivos utilizados em curto prazo geraram mais prejuízos às funções cognitivas em pessoas com demência. Portanto, apenas o uso de antidepressivos em longo prazo foi que surtiu um efeito protetivo.

Desse modo, podemos considerar que os antidepressivos usados em longo prazo, além de tratarem os quadros de depressão, que podem estar associados aos quadros de demência, são benéficos para o tratamento desta patologia. Alguns estudos revelaram que os antidepressivos podem ter efeitos neuroprotetivos, aumentando o nascimento e permitindo a sobrevivência de neurônios nas zonas do hipocampo (parte do cérebro relacionada principalmente à memória). Contudo, o uso apenas de antidepressivos não é suficiente para uma melhora acentuada das perdas cognitivas da demência.

Memória Reconstrutiva

Um estudo publicado no "Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory and Cognition" conclui que os declínios que se verificam na memória reconstrutiva são indicio de um comprometimento cognitivo leve e de demência de Alzheimer, e não se verificam no envelhecimento saudável. "A memória reconstrutiva é muito estável em indivíduos saudáveis​​, de modo que um declínio neste tipo de memória é um indicador de comprometimento neurocognitivo" revela Valerie Reyna.

Exercícios Mentais

O exercício mental tem um papel fundamental na preservação de uma boa saúde mental. Os exercícios deverão ser variados, com um certo grau de complexidade, ensinar algo de novo e devem ser agradáveis e feitos com regularidade. Deve-se treinar o calculo mental, ler em voz alta, aprender uma língua nova e treinar as imagens mentais (imagery), e também treinar os sentidos: da audição da visão e do cheiro. A perda da sensibilidade do cheiro, relacionada com o primeiro nervo craniano, é uma dos primeiras capacidades a serem afectados pela demência. Um estudo do Wellcome Trust Centre for Neuroimaging do UCL demonstrou que o treino intensivo de aprendizado levado a cabo pelos taxistas de Londres para obterem o certificado de motorista de táxi altera a estrutura do cérebro aumentando o volume da matéria cinzenta na área do hipocampo posterior. O estudo revela que o cérebro mantém a plasticidade mesmo em adulto e o treino mental intenso é fundamental para a criação de novos neurónios.

Videogames

• Jogos multi-tarefa

Uma pesquisa, publicada na revista Nature, revela que pessoas idosas com dificuldades cognitivas podem treinar a mente e melhorar a atenção (o foco de longo prazo) e a memória de curto prazo. Os neurocientistas revelam que alguns dos idosos de 80 anos que participaram da pesquisa conseguiram melhorar o seu desempenho e apresentar um padrão neurológico igual ao de um jovem de 20 anos. O treino com o jogo multi-tarefa, NeuroRacer, um jogo muito simples, desenvolvido por uma equipa da Universidade da California permitiu ainda registar a alteração que se processa ao nível das ondas cerebrais.

• Jogos de estratégia

Um outro estudo da UCL e Queen Mary University of London, usando o jogo StarCraft, também revela que após várias horas de treino há uma melhoria na flexibilidade cognitiva. O Jogo Halo também foi objecto de estudo, e revela que é capaz de melhorar a capacidade de decisão ao torná-la mais rápida.

• Tiro em primeira pessoa

Um estudo da universidade dos Países Baixos indica que os jogos de Tiro em primeira pessoa melhoram a memoria de curto prazo e a agilidade mental.

Há ainda a possibilidade do habito de jogar determinados tipos de jogos melhorar o bem estar e diminuir a possibilidade de ter depressão.³⁰

Segundo o Dr Adam Gazzaley "Isso confirma nossa compreensão de que os cérebros de adultos mais velhos, como os dos jovens, são 'plásticos' - o cérebro pode mudar em resposta ao treinamento focado" 

Um estudo revelou que jogar o jogo “Super Mario 64” aprovocava aumento nas regiões do cérebro responsáveis ​​pela orientação espacial, pela formação da memória e planejamento estratégico, bem como uma melhoria das capacidades motoras finas das mãos.

Jogar jogos diferentes, cada jogo focado no desenvolvimento específico de uma capacidade cognitiva distinta, e não apenas um só tipo de jogo, treina e desenvolve um leque mais vasto de capacidades cognitivas.

Exercícios físicos

Caminhada dos idosos promovido pela Secretaria de Saúde e Meio Ambiente em 2008

Em questão aos exercícios físicos, segundo Pérez e Carral (2008), estes apresentam um potencial de melhorar a plasticidade do cérebro, reduzindo as perdas cognitivas ou minimizando o curso progressivo da demência. A importância dos exercícios físicos no tratamento da demência pode ser apoiada por outros estudos.

O levantamento de pesos, comparado com outros exercícios revelou melhores resultados embora um conjunto de exercicios envolvendo levantamento de pesos, aeróbica e equilíbrio tivesse melhorado as capacidades linguísticas. 

Alimentação

Uma dieta funcional e exercícios físicos associados também demonstaram serem protetivos contra o desenvolvimento da demência ou para diminuir o curso progressivo dessa patologia. Não obstante, pessoas com tendência a demência que utilizaram vitaminas antioxidantes (vitaminas C e E, por exemplo) apresentaram menor perda cognitiva que pessoas que não utilizaram tal recurso

A deficiência de vitamina D está associada a um risco significativamente maior do desenvolvimento de demências incluindo a doença de Alzheimer.

Ademais, Shatenstein e identificaram que pessoas com demência tenderam a ter uma alimentação mais pobre em macronutrientes, cálcio, ferro, zinco, vitamina K, vitamina A e ácidos gordurosos, o que pode acentuar o curso degenerativo da doença. Aspecto que justifica a administração de suplementos alimentares para essa população, devido à dificuldade de se alimentar, um dos sintomas que tendem a fazer parte do quadro de demência.

Em relação ao ácido alfalipóico e à coenzima Q10, potentes antioxidantes cerebrais, ou seja, redutores dos radicais livres, existem evidências em estudos que essas substâncias também contribuem significativamente para a redução da progressão das perdas cognitivas em pessoas com demência, além de serem agentes protetivos. Tais substâncias são produzidas naturalmente pelo organismo, mas essa produção tende a reduzir-se com a idade.

Comportamentos saudáveis

Uma vida com compromissos e ativa também revelou melhorar as perdas cognitivas em demências mais moderadas. O uso do fumo também pode vulnerabilizar as pessoas para a demência. Desse modo, a mudança do estilo de vida é um fator fundamental para minimizar o curso das perdas evidenciadas na demência.

Portanto, podemos observar que, no estudo de Bragin et al. (2005), foram utilizados como tratamento da demência vários recursos disponíveis para tanto. Ocorreu uma melhora significativa em funções cognitivas importantes, prejudicadas pela demência moderada.

Assim, o diagnóstico precoce da demência é um aspecto importante para que os tratamentos existentes possam diminuir a progressão das perdas cognitivas, funcionais, sociais e profissionais em pessoas com essa patologia. Conforme demonstrou o estudo de Bragin et al. (2005), o tratamento deve ser integrativo, envolvendo uma equipe multidiscliplinar, com medicações específicas e suplementação alimentar, além de uma mudança do estilo de vida que inclui exercícios físicos moderados, cessação do uso do fumo, uma alimentação adequada e uma vida com o máximo possível de atividades.

Uma abordagem integrativa pode reduzir o curso das perdas cognitivas da demência, porém, ainda não existem tratamentos que possam "curar" integralmente essa patologia. Assim, a prevenção ao longo da vida é o melhor recurso existente. É importante durante a vida manter uma alimentação saudável e exercícios físicos regulares; bem como, na aposentadoria, torna-se imprescindível manter um estilo de vida ativo.

Psicoterapia

É frequente a comorbidade entre depressão, transtornos de ansiedade, distúrbios comportamentais e transtornos delirantes e demências, por isso é importante o acompanhamento psicológico regular. Esse acompanhamento inclui os familiares pois a demência causa grande impacto nos cuidadores, especialmente na família nuclear, os deixando vulneráveis a transtornos psicológicos como síndrome de burnout (exaustão física e psicológica). São necessárias mais políticas públicas de apoio aos cuidadores pois, quando exaustos, tendem a colocar os idosos em asilos aumentando seriamente as despesas do governo.

Programa governamental no Brasil

O Ministério da Saúde brasileiro em parceria com o Ministério da Educação, a partir do decreto presidencial nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007, vem desenvolvendo o programa Saúde na Escola com a visão de que os cuidados com a saúde começam na infância. Nesse programa, estão inclusos os cuidados com a alimentação e com os exercícios físicos regulares. O Ministério da Saúde é responsável pelo repasse de verbas às escolas locais; e o Ministério da Educação, pelos materiais educativos.

Essas ações governamentais são de especial importância, tendo em vista que a saúde é um recurso a ser preservado ao longo da vida para redundar em uma posteridade mais saudável. Contudo, acreditamos que tanto as esferas públicas como as privadas devem se engajar em programas preventivos e de saúde integral em prol da população. Os investimentos nesses programas serão bem menores que os custos financeiros com o tratamento da demência na terceira idade, já que essa patologia, com as perdas progressivas respectivas, acompanham as pessoas por mais de uma década de vida (MANCKOUNDIA e PFITZENMEYER, 2008). Nesse sentido, tais programas devem educar as pessoas em todas as faixas etárias, especialmente na infância; bem como as pessoas que estão ingressando na terceira idade devem ser alertadas para a necessidade de manterem um estilo de vida saudável.

Todos os países da UE têm regras para alimentação saudável nas escolas, embora o objetivo nao seja prevenir a demência, e nem sequer se cogita prevenir a demência numa idade tão precoce, mas melhorar a saúde, o desenvolvimento e o aproveitamento escolar das crianças.

Demência e oligofrenia

A oligofrenia ou retardo mental é o déficit da capacidade mental em que a morbidez ocorre antes do desenvolvimento completo do sistema nervoso central.

Dada esta diferenciação Esquirol dizia que o oligofrênico é o pobre que sempre o foi, ao passo em que o demente constitui-se no rico que empobreceu.

Demência vascular

Demência vascular (DV) refere-se a qualquer demência na qual a principal causa foi uma doença vascular encefálica. No Brasil é o segundo tipo mais comum de demência, sendo a primeira por Alzheimer. Cerca de 30% dos idosos com mais de 85 anos, sendo mais comum em homens. Geralmente são resultado de grandes lesões causadas quando um coágulo bloqueia a passagem de sangue no cérebro (acidente vascular cerebral isquêmico). Caso esse coágulo tenha sido formado por arritmia cardíaca será classificada como demência por infartos múltiplos.

Prevalência

A prevalência média de demência, acima dos 65 anos de idade, variou entre 2,2% na África, 5,5% na Ásia, 6,4% na América do Norte, 7,1% na América do Sul e 9,4% na Europa.

Em alguns países orientais é a primeira causa de demência. No Brasil é sub-diagnosticada quando comparada com outros países em desenvolvimento. Em países desenvolvidos com alta expectativa de vida, o risco de desenvolver demência de origem vascular (DVa) é de 29,8% em homens e 25,1% em mulheres. Como é provável que em 2025, o Brasil se torne o 6o país com mais idosos no mundo é importante começar o trabalho preventivo o mais cedo possível. O número de vítimas de demências aumenta exponencialmente com a idade afetando apenas 1,1% dos idosos entre 65 e 70 anos e mais de 65% depois dos 100 anos. A média brasileira em 1998 na população acima de 65 anos era de 7,1%.

Causas

Dentre as principais causas estão:

• Múltiplas lesões por embolia cerebral (AVC isquêmico)
• Única lesão em territórios estratégicos (como tálamo ou giro angular esquerdo)
• Síndrome lacunar
• Alterações crônicas da circulação cerebral
• Lesões extensas da substância branca (como por doença de Binswanger ou Leucoaraiose)
• Angiopatia amilóide cerebral (AAC)
• AVC hemorrágico

São considerados fatores de risco a hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), tabagismo, alcoolismo, doença cardíaca, aterosclerose, dislipidemia eobesidade. A DV é mais comum no sexo masculino, de raça negra ou mulata e com baixa escolaridade.

Diagnóstico

O diagnóstico de DV é feito com base no quadro clínico e em exames complementares de neuroimagem, podendo ser auxiliado pelo emprego de escalas específicas (como a escala de Hachinski e a escala Rose por exemplo). Seus principais diagnósticos diferenciais são outras demências porém existem evidências que indicam a possibilidade dela ocorrer simultaneamente ao Alzheimer.

Para o diagnóstico DSM-IV os critérios são:

• Evidências de lesão cerebrovascular
• Prejuízos sociais e ocupacionais significativos;
• Prejuízos na memória;
• Afasia (distúrbio de linguagem);
• Apraxia (dificuldade em executar tarefas);
• Agnosia (dificuldade em reconhecer objetos);
• Dificuldade de planejamento, organização, sequênciamente e/ou abstração.

E esses sintomas não podem ocorrer exclusivamente durante delírios

Tratamento

O tratamento eficaz da DV deve incluir:

• Prevenção de novas lesões cerebrovasculares por exemplo usando hipertensivos e antitrobóticos quando necessário.
• Intervenções farmacológicas para neuroproteção, ativação cerebral, tratar as manifestações psiquiátricas e retirar medicamentos que causem efeitos mais prejudiciais que benéficos. (especialmente os hipotensores e os que causem declínio cognitivo)
• Adequação do ambiente para as dificuldades do idoso.
• Mobilização da família e dos cuidadores.

O tratamento medicamentosos podem diminuir e estabilizar o processo de deterioração cognitiva dos pacientes com DV. Em um acompanhamento de 5 anos, 6% dos pacientes tiveram seus déficits cognitivos e alterações do humor revertidos e 40% se mantiveram independentes.

Como existe alta frequência de depressão, perturbações comportamentais e transtornos de ansiedade associados as demências o acompanhamento psicoterapêutico para pacientes e familiares pode ajudar muito a melhorar a qualidade de vida da família. Esse acompanhamento geralmente inclui exercícios cognitivos, grupos de apoio, instrução para as principais dificuldades e acompanhamento regular do comprometimento cognitivo através de testes psicológicos.

Demência com corpos de Lewy

A demência de corpos de Lewy (DCL) é a 3ª causa mais frequente de internação por demência depois do mal de Alzheimer e da demência vascular. Considera-se uma prevalência em torno de dez por cento do total para esta forma de demência.

As pessoas com essa forma de demência sofrem a perda de memória, a desorientação e dificuldades de comunicação associadas com a doença de Alzheimer. Também podem desenvolver sintomas do Mal de Parkinson, incluindo lentidão, rigidez corporal, tremores, perda de expressão facial e mudanças na força e tonalidade da voz. Também é comum a ocorrência de alucinações, cujo tratamento com neurolépticos pode exacerbar sintomas como a rigidez corporal.

Pode ser facilmente confundida com a doença de Alzheimer. É causada pelo acúmulo de grande quantidade de substâncias chamadas de CORPOS DE LEWY, no córtex cerebral.

Os corpos de Lewy (CL) (Lewy, 1912; 1913) são os achados histológicos fundamentais para o diagnóstico patológico da DCL. Estruturas de localização intracitoplasmática em forma circular e eosinofílicos. Podem ser identificados pela coloração com a hematoxilina-eosina ou por meio de método imunocitoquímico, com antiubiquitina. Podem estar também fora de neurônios e apresentar diversas formas, como a ovóide e as alongadas. Do ponto de vista histológico, são classificados em CL clássicos e CL corticais. O termo CL clássicos é aplicado para as estruturas com o centro hialino circundado por um halo claro, normalmente observadas em neurônios da substância preta e do locus ceruleus. Os CL corticais são estruturas pouco definidas, sem halo claro e encontradas em neurônios corticais. Embora menos freqüentes, os neuritos de Lewy (NL) possuem uma significância semelhante aos CL para o diagnóstico patológico da DCL e são formados por prolongamentos neuronais dilatados, contendo inclusões fusiformes ou ovóides.

O desenvolvimento de novos métodos para detecção de corpos de Lewy e de neuritos de Lewy será fundamental para os avanços nos estudos anatomopatológicos da DCL.

Quadro Clínico

Apresenta 3 estágios:

· O primeiro estágio dura de 3 a 7 anos, caracterizado por esquecimento leve, alguns episódios, alguns períodos rápidos de delírios e falta de iniciativa no dia-a-dia.

· No segundo estágio, ocorre a piora das funções cerebrais cognitivas (memória, linguagem, orientação no tempo e no espaço). Piora dos delírios, com alucinações auditivas e visuais (ouve e vê coisas). É muito comum haver quedas (cair no chão).

· Fase mais avançada, com distúrbios psiquiátricos tipo psicose, agitação e confusão mental. Não toleram o uso de neurolépticos (Haldol, Neozine, Melleril...)

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo médico, através do exame clínico. O diagnóstico de certeza é feito através da biópsia cerebral, da anatomia patológica.