Tendinite Patelar do Joelho

A Tendinite Patelar, conhecida na língua inglesa como Jumpers knee (joelho do saltador) é uma condição que, apesar de aparentemente inofensiva, pode levar à grande incapacitação à prática esportiva.

Blazina foi o primeiro autor a estudar a doença em 1973, descrevendo uma tendinopatia (doença do tendão) insercional visto em atletas esqueleticamente maduros que praticavam salto a distância.

O joelho do saltador normalmente afeta a fixação do tendão patelar do pólo inferior da patela devido ao mecanismo de cizalhamento que ocorre durante a desaceleração no esporte.

A incidência é maior nos homens!

A tendinite patelar é certamente uma das doenças do joelho mais comuns que afetam os atletas esqueleticamente maduros, ocorrendo em até 20% dos atletas de salto.

Quanto ao lado acometido, homens e mulheres são igualmente afetados quando ocorre bilateralmente. Quando a tendinopatia é unilateral, a relação masculino-feminino é de 2:1.

Por que a doença se desenvolve?

Acredita-se que a patologia seja causada por esforço repetitivo sobre o tendão patelar e do quadríceps, durante o salto. É uma lesão específica para atletas, principalmente aqueles que participam de esportes envolvidos na desaceleração como basquete, vôlei, handebol e corrida de rua. É ocasionalmente encontrada em jogadores de futebol, e em casos raros, pode ser visto em esportes como musculação e ciclismo.

Fatores predisponentes incluem maior peso corporal, genu varo e geno valgo, um ângulo Q do joelho aumentado, patela alta, diferença no comprimento do membro, encurtamento das cadeias musculares, principalmente da posterior (isquiotibiais)

Fatores ligados ao treino incluem falta de preparo físico direcionado ao esporte, técnica inadequada e aumento súbito da intensidade e freqüência do esporte (Overtraining).

No esporte, Joelho é uma articulação, cujas funções são a de absorver a energia cinética gerada pelo contato dos membros inferiores ao solo e transmitir o movimento aos demais seguimentos do corpo. Isto se deve a dois mecanismos básicos: a chamada contração muscular excêntrica, onde a fibra muscular contrai e alonga-se resistindo ao movimento e aos graus de flexão.x Em uma corrida, por exemplo, a força de reação ao solo, que chega a ser duas vezes ao peso do indivíduo é absorvida pela flexão do Joelho entre 50 e 60 graus e pela resistência do quadríceps, ou músculo anterior da coxa. O restante é dissipado pelo quadril e coluna vertebral. A doença ocorreria da perda deste equilíbrio. De uma certa maneira, o quadríceps deixaria de absorver toda a energia cinética e o tendão patelar, sobrecarregado, sofreria micro-ruptura e degeneração.

O que se sente?

Os pacientes relatam dor anterior do joelho, muitas vezes contínua. início dos sintomas é insidioso. Normalmente, o envolvimento é infrapatelar ou perto do pólo inferior da patela.

Dependendo da duração dos sintomas, o joelho do saltador podem ser classificados em 1 de 4 fases, segundo Blazina:

* Fase 1 – dor apenas após a atividade, sem prejuízo funcional.

* Fase 2 – dor durante e após a atividade, embora o paciente ainda é capaz de executar satisfatoriamente em seu esporte.

* Fase 3 – prolongada durante e após a atividade, com a dificuldade crescente na realização de um nível satisfatório.

* Fase 4 – Ruptura completa do tendão exigindo reparação cirúrgica.

O exame físico pode revelar aos seguintes achados:

* Ponto de dor no pólo inferior da patela, o pólo superior da patela, ou tuberosidade tibial.

* Encurtamento dos Isquiotibiais e quadríceps.

* estabilidade ligamentar normal do joelho.

* Derrame intra-articular do joelho (raro).

Estudos de imagem

A Ultra-sonografia e ressonância magnética são altamente sensíveis para a detecção de anomalias do tendão em ambos os atletas sintomáticos e assintomáticos. Portanto, um número significativo de resultados falso-positivos pode ocorrer se o médico não realizar a correlação clínico-radiográfica.

Na imagem ao lado, a visão lateral do joelho (sagital) de uma ressonância nuclear magnética. As setas azuis mostram a área esbranquiçada correspondendo à área de degeneração e micro-ruptura do tendão patelar.

Tratamento
Na fase Aguda, impreterivelmente, institui-se os programas de reabilitação, incluindo:
* Modificação Atividade: Diminuir as atividades que aumentam a pressão femoropatelar (por exemplo, pular, agachar). Possivelmente início suave atividades de carregamento excêntrico.

* Crioterapia: Aplicar gelo por 20-30 minutos, 4-6 vezes por dia, especialmente após a atividade.

* Melhoria do alongamento: incluindo (1) os flexores do quadril e joelho (isquiotibiais, gastrocnêmio, iliopsoas, reto femoral, adutores), (2), extensores de quadril e joelho (quadríceps, glúteos), (3) da banda iliotibial, e ( 4) o retináculo patelar.

* Reforço muscular: Fortalecer usando cadeia cinética fechada e exercício excêntrico (ou seja, a perna única descidas agachamento).

* Avaliação isocinética: Detecção de possíveis desequilíbrios musculares através da analise do dinamômetro isocinético e tratamento dos mesmos.

* Treinamento proprioceptivo específico, pliometria e retorno programado e assistido ao esporte.

Quando se opera?

Em geral, após falha do tratamento conservador, indica-se o tratamento cirúrgico. Os dois principais procedimentos cirúrgicos incluem a perfuração do pólo envolvido e a excisão da área acometida do tendão.

O objetivo da perfuração é aumentar o suprimento vascular para a área afetada. Recentemente, com o advento da artroscopia do joelho, é possível que seja realizada sem a incisão anterior clássica. O segundo procedimento envolve a excisão longitudinal do tendão envolvido. Conforme relatado por Blazina et al, em 1973, o principal benefício deste procedimento é que ele permitiria retirada de todo o tendão doente, com posterior cicatrização da lesão.

Além da cirurgia, existem outros tratamentos?

Embora ainda em estudo, autores relatam sucesso no tratamento da doença com:
* A terapia por ondas de choque (TOC): prevê um resultado comparável funcional em comparação com a cirurgia, de acordo com os pares e colegas. Nesta técnica, uma máquina emite pulsos semelhantes aos usados nas quebras de cálculos renais sobre o tendão doente. A partir daí, ocorreriam estímulos à cicatrização da lesão.

* Aplicação de plasma rico em plaquetas: O PRP é um novo procedimento, baseado numa ideia revolucionária: Injetar nas lesões dos atletas e pacientes em geral, uma concentração de células reparadoras do seu próprio sangue. Este concentrado que é principalmente de plaquetas (daí o nome: plasma rico em plaquetas) contém as substâncias que ajudam a reparar tecidos, os “fatores de regeneração tecidual”, nossos fatores de cicatrização e crescimento celular. Logo, o tratamento, que era chamado “fator de crescimento” (hoje renomeado por levar a entender e confundir com GH- hormônio de crescimento que é dopping e proibido para utilização na melhora do desempenho em atletas) foi difundido para tantos usos e tratamentos como se fosse a saída para todas as lesões.

Retorno ao esporte

Retornar para o esporte deve ser baseada na capacidade de um atleta com segurança e habilidade executar atividades esportivas específicas.Quando os sintomas persistem apesar do tratamento conservador ou até mesmo tratamento cirúrgico, o atleta deve pesar os benefícios e as conseqüências de jogar com dor.

Existem complicações?

A complicação mais comum é a dor persistente durante o esporte. A mais temida é a ruptura espontânea do tendão, que em geral ocorre após uma contração abrupta do músculo quadríceps, levando a ascenção súbita da patela e incapacitação imediata à deambulação. Esta condição leva à necessidade imediata de reparo cirúrgico.

A prevenção é possível?

A prevenção de sua ocorrência envolve fatores como:

* Avaliação do aparelho locomotor voltada à biomecânica do esporte.

* Preparação física para a prática esportiva desejada.

* Prática esportiva supervisionada por um profissional do esporte e, se possível também por um fisioterapeuta para que se evite erros no gesto esportivo ou overtraining.